PERIANAAL ABCES EN FISTEL

Algemeen

Ruim 90% van de perianale ontstekingspathologie is van cryptoglandulaire origine, dat wil zeggen een ontstoken crypte in het anale kanaal en/of ontstoken intersfincterische klier. Van belang is om andere oorzaken uit te sluiten o.a. ontstoken huid adnexen en sinus pilonidalis. Ook andere ziektes kunnen perianale fisteling geven waarbij M.Crohn het meest berucht is. Bij een wisselend defecatiepatroon in combinatie met perianale fisteling is verder onderzoek geïndiceerd.

Curatieve behandeling kan dan ook alleen maar bereikt worden indien de oorzaak wordt weggenomen. De klassieke indeling volgens Parks van perianale fistels is niet meer van toepassing. Veel praktischer is om de volgende indeling te hanteren omdat daarmee ook de therapie samenhangt:

Type I

- submucosale en intersfincterische fistel

Type II

- laag transsfinterische fistel (minder dan 1/3 van de sfincter)

- hoog transsfinterische fistel (proximale 2/3 van de sfincter)

PERIANAAL ABCES

Techniek

< behalve gecompliceerde abcessen (Crohn, diep gelegen) kunnen deze vaak poliklinisch gedraineerd worden

< lokale infiltratie met lidocaine

< ruime ovaal van huid/subcutis zodanig dat geen drains ed. nodig zijn

< digitaal uitruimen van holte

< vaseline gaasje voor 24 uur achterlaten

Nabehandeling

Uitdouchen of zitbaden 2 x daags. Op indicatie Legendal. Ook van de adequaat gedraineerde abcessen houdt ongeveer 50% een perianale fistel over.

PERIANALE FISTEL

Diagnostiek

Er is geen plaats voor poliklinisch sonderen en proctoscopie van de fistel. Immers op de OK kan de meest optimale inspectie plaats vinden. Voor preoperatief MRI onderzoek is alleen plaats bij gecompliceerde of recidief fistels. Behandeling van perianale fistels kan in het algemeen in dagbehandeling plaats vinden waarbij de patiënt de avond tevoren thuis een klysma inbrengt, eventueel herhaald bij aankomst op de dagbehandeling.

Behandeling

Bij type I is fistulotomie de behandeling van keuze gezien het hoge succes percentage. Hierbij wordt na identificatie van de inwendige opening en sonderen van het fistel traject de fistel over de sonde gekliefd en de achter wand gecuretteerd, de wond wordt verder open gelaten.

Type II is lastiger te behandelen gezien het transsfincterische beloop. In het algemeen wordt hier eerst voor 3 maanden een seton drain achter gelaten ter optimale drainage van het fistel kanaal (level IV evidence) waarna aansluitend een slijmvlies verschuivings plastiek wordt verricht

Techniek

< inspectie en palperen van het fistel kanaal

< rectaal toucher (inwendige opening palpabel ?)

< instellen Parks speculum

< uitwendige fistelopening sonderen en lokaliseren van de inwendige fistelopening (gebogen sonde)

< indien geen inwendige fistelopening gevonden kan worden opspuiten met methyleenblauw of waterstof peroxyde

< ovaalvormige omsnijding van de inwendige opening en excisie

< naar proximaal preparen van een mucosa spier lapje

< distaal inhechten met geknoopt vicryl 3-0

< curettage van het fistel traject

Nabehandeling

Geen anale tampon. Zitbaden of uitdouchen 2x daags. Legendal op indicatie. Antibiotica (flagyl/bactrimel voor een week, level IV evidence), NSAID’s.