RECTUMPROLAPS

Algemeen

Te onderscheiden in uitwendige of inwendige prolaps. De laatste gaat vaak gepaard met rectum slijmvlies afwijkingen (solitair ulcus). Secundair ontstaan klachten van incontinentia alvi. Na operatieve correctie treedt er herstel op van de sfincterfunctie in ongeveer 70% van de gevallen. In de anamnese vaak langdurige obstipatie met persen, met als gevolg bekkenbodem denervatie. Dit laatste kan ook ontstaan na een langdurige vaginale partus. Differentiaal diagnose: anusslijmvlies prolaps(longitudinale plooien in tegenstelling tot de circulaire plooien bij een uitwendige rectum prolaps).

Diagnostiek

Bij een uitwendige rectum prolaps is uiteraard geen verdere diagnostiek geïndiceerd. Bij verdenking van een inwendige prolaps is defecografie het onderzoek van keuze op indicatie aangevuld met anorectaal funktie onderzoek en sigmoidosopie.

Behandeling

De uitwendige prolaps komt meestal voor bij oudere patienten met veel co mobiditeit. Hiervoor is de Altemeier procedure een goede procedure (zie verder) vanwege het feit dat deze onder regionaal anesthesie kan worden uitgevoerd, nadeel is het hoge recidief percentage (rond de 30%). Echter bij een recidief kan de procedure simpel herhaald worden.

Operatie techniek

Er zijn drie mogelijken voor chirurgische correctie waarbij opgemerkt zij dat er geen gerandomiseerde serie’s zijn de de verschillende technieken met elkaar vergelijken:

A. RECTOPEXIE

Dit kan simpel gedaan worden middels fixatie van de dorsale rectumwand op de presacrale fascie met een drietal geknoopte mersileen hechtingen). Een andere vorm is de rectopexie volgens Welsh. Hierbij wordt het proximale rectum na mobilisatie semicirculair gefixeerd aan een reep marlex wat op zijn beurt met niet resorbeerbare hechtingen gefixeerd wordt aan de presacrale fascie. Bij de rectopexie volgens Ripstein wordt een circulaire marlex strip gebruikt. Nadeel van beide methoden: kans op stenosering, kinking en infectie.

Bij de rectovagino(vesico)pexie wordt het rectum in longitudinale richting gefixeerd wat een mechanisch voordeel lijkt te zijn, bovendien kan op indicatie de vagina en/of de blaas mee gefixeerd worden.

Tegenwoordig is er een terechte tendens om de verschillende vormen van pexie laparoscopisch te verrichten. Immers hier is de laparoscopie duidelijk in het voordeel ten opzichte van de open benadering waarbij een relatief grote incisie moet worden gemaakt voor een op zich kleine ingreep.

B. LOW ANTERIOR RESECTIE (zie voor techniek aldaar)

Nadeel: kans op naadlekkage, doch met de dubbele stapling techniek waarschijnlijk veilig. Recidief percentages in dezelfde orde als bij de rectopexie.

C. TRANSANALE RECTOSIGMOÏDRESECTIE (Altemeier procedure)

Kan alleen worden toegepast bij uitwendige prolaps. Techniek: naar buiten luxeren van het rectum, klieven van het rectum 1 cm boven de overgangszone, circulair openen van de Douglas plooi, resectie van rectosigmoïd, ventrale of dorsale levator plastiek en coloanale anastomose geknoopt of doorlopend.

Nadeel: hoger recidief percentage dan a. en b, doch veel minder belastende ingreep. Geschikt voor oudere mensen in matige algemene conditie.

Nabehandeling en follow up

Goede regulering van de ontlasting en persverbod.