DISTALE GALWEGOBSTRUCTIE

ALGEMEEN (zie ook schema p. 318)

Resectabiliteit

Bij goede preoperatieve screening is 70 - 80 % resectabel bij laparotomie. De uiteindelijke resectabiliteit wordt peroperatief beoordeeld. Alleen wanneer er bij het preoperatieve onderzoek vastgesteld wordt dat er vaatingroei bestaat of metastasen op afstand zijn, wordt van een exploratie afgezien. De therapie van eerste keus is dan een endoprothese. Mocht dit niet mogelijk zijn dan wordt gekozen voor een gastro-enterostomie en een biliodigestieve anastomose. Tegelijkertijd wordt dan een plexus coeliacus blokkade verricht ter weerszijden van de aorta ter plaatse van de oorsprong van de tr. coeliacus wordt 2x1 amp. 96% alcohol verdund tot 50% met NaCa 0,9% geïnfiltreerd.

Het beleid bij patiënten met obstructie van de distale galwegen bij wie een maligniteit wordt vermoed, is complex. Diagnostiek, stadiëring van een evt. tumor, bepaling van de resectabiliteit, palliatieve en curatieve behandeling gaan vaak ongemerkt in elkaar over. Een onjuiste beslissing t.a.v. een diagnostische stap kan het succes van de therapie in gevaar brengen. Overleg tussen degenen die zich met diagnostiek en die zich met de behandeling bezighouden, dient in een vroeg stadium te gebeuren.

Pre-operatieve diagnostiek

De eerste stap in de diagnostiek is een echografie waarbij steenlijden kan worden uitgesloten, galwegobstructie en soms reeds een tumor kan worden aangetoond en eventueel levermetastasen kunnen worden opgespoord. Het volgende stagering onderzoek is de CT scan.

Invasieve diagnostische technieken, zoals ERCP en PTC, slechts na de niet- (of weinig) invasieve beeldvorming toepassen en eerst dan wanneer dit consequenties voor de verdere behandeling heeft (schema vorige pagina). Het verrichten van cholangiografie en pancreatografie uitsluitend uit diagnostische overwegingen zonder aansluitende drainage is niet verantwoord.

Indien er sprake is van een passagestoornis zonder verdere diagnostiek bij operabele patiënt exploratie verrichten.

Indien er aanwijzingen zijn voor een niet te cureren tumor (metastasen,doorgroei) dient dit met een percutaan dan wel middels EUS genomen biopt te worden bevestigd.

Per-operatieve diagnostiek en bepaling resectabiliteit

< Zo nodig vriescoupe-onderzoek van bij exploratie gevonden levermetastasen

< Zo nodig lymfklierbiopsieën buiten het resectievlak

< Standaard vriescoupe-onderzoek van de resectievlakken, m.n. de snijvlakken van ductus choledochus en ductus pancreaticus.

Strategie bij distale galwegobstructie