HEPATICOJEJUNOSTOMIE + RESECTIE PROXIMALE GALWEGEN

(alleen voor beperkte tumoren (Bismuth Type I , zie voor overige resectie onder lever resectie)

 

Pre-operatief

< stollingsstatus bepalen (zo nodig pre-operatief starten met 10 mg vitamine K subcutaan per dag om de plasmatische stolling te corrigeren. Bij ernstige stollingsafwijkingen verdient ESDEP suppletie de voorkeur).

< leverfunctie (bij een bilirubinegehalte > 150 mmol/l neemt de kans op post-operatieve morbiditeit en mortaliteit beduidend toe. In die situatie pre-operatief percutane transhepatische decompressie overwegen.


Adequate preoperatieve galwegdrainage dient zeker plaats te vinden indien uitgebreidde

resectie wordt overwogen

 

Operatie

< bilaterale, subcostale bovenbuiksincisie

< identificeren van ducus choledochus, a. hepatica communis en v. portae

< beoordelen resectabiliteit, evt. m.b.v. echo: lokaal uitgebreide lymfkliermetastasering of doorgroei tot ver in beide leverkwabben?

< distaal klieven van de ductus choledochus. Probeer gal-spill te beperken, evt. tussentijds spoelen met aqua dest. ter voorkoming van entmetastasen. Kaal afprepareren van de v. portae en a. hepatica. De ductus choledochus wordt opgelicht van de onderlaag, indien aanwezig wordt de galblaas gesteeld op de ductus cysticus.

< de linker ductus hepaticus, a. hepatica en v. portae worden vrijgelegd, de linker ductus hepaticus wordt zo hoog mogelijk doorgenomen.

< m.b.v. de CUSA wordt een (beperkte) centrale resectie van de lever (segment IV) verricht. De rechter ductus hepaticus wordt diep in de lever vrijgelegd en gekliefd.

< de snijvlakken voor vriescoupe-onderzoek insturen.

< continu´teitsherstel m.b.v. een Roux-Y lis. Anastomose wordt uitgevoerd met doorlopende PDS of met geknoopte vicryl 4 x 0. Bij de geknoopte anastomose wordt de eerste rij hechtingen anterieur in de intrahepatische galwegen geplaatst om zo meer zicht te krijgen op de anastomose. Vervolgens posterieure laag hechtingen plaatsen en knopen, waarna de anterieure rij wordt afgemaakt. Als de galwegen zeer slank zijn wordt een transanastomotische drain gepositioneerd (transhepatisch of via Roux-Y)

< wonddrain achterlaten

 

Post-operatief beleid

< neussonde in principe eerste postoperatieve dag uit

< subhepatische drain eerste postoperatieve dag uit indien geen galproductie.

< bij achterlaten transanastomotische drain(s) wordt na 10 dagen een cholangiogram gemaakt, indien geen lekkage is aangetoond kunnen deze onder voorzichtige tractie worden verwijderd (cave gebruik voor de radiotherapie)

< postoperatieve radiotherapie dient binnen 8 weken aan te vangen.

 

 

SEGMENT III HEPATICOJEJUNOSTOMIE (round ligament approach)

Chirurgische bypassprocedure waarbij een Roux-Y lis wordt geanastomoseerd met de gedilateerde segment III vertakking van de linker ductus hepaticus.

 

Operatietechniek

< mediane bovenbuiksincisie of Kocherse incisie, eventueel extensie naar paramediaan links

< vrijprepareren lig. teres hepatis en lever omhoog houden aan het ligament, waarna aan de linker zijde van het ligament verder wordt geprepareerd

< het fragment leverweefsel tussen lig. teres hepatis en de linker ductus hepaticus (= weefselbrug linker leverkwab en lobus quadratus) wordt stomp gekliefd

< lig. teres nu naar rechts en distaal trekken en vlak tussen leverkapsel en peritoneale bekleding hilus openen

< de linker ductus hepaticus die naar segment III verloopt komt nu Ó vue; deze bevindt zich anterieur van de linker portatak

< ductus hepaticus met een lengte-incisie van 2 cm openen

< voorbereiden Roux-Y lis

< side-to-side hepatico-jejunostomie wordt in principe gelegd met eenrij´g doorlopend PDS 3x0 of 4x0 met kleine naald. Indien de anastomose moeilijk Ó vue komt verdient dezelfde geknoopte techniek als beschreven bij de hepaticojejunostomie na leverhilusresectie de voorkeur

< silastic drain 27 in Winslow achterlaten

< post-operatief beleid t.a.v. drains is hetzelfde als beschreven bij hepatico-jejunostomie na leverhilusresectie