HEPATICOJEJUNOSTOMIE +
RESECTIE PROXIMALE GALWEGEN
(alleen
voor beperkte tumoren (Bismuth Type I , zie voor overige resectie onder lever
resectie)
Pre-operatief
< stollingsstatus
bepalen (zo nodig pre-operatief starten met 10 mg vitamine K subcutaan per dag
om de plasmatische stolling te corrigeren. Bij ernstige stollingsafwijkingen
verdient ESDEP suppletie de voorkeur).
< leverfunctie
(bij een bilirubinegehalte > 150 mmol/l neemt de kans op post-operatieve
morbiditeit en mortaliteit beduidend toe. In die situatie pre-operatief
percutane transhepatische decompressie overwegen.
Adequate preoperatieve galwegdrainage dient zeker
plaats te vinden indien uitgebreidde
resectie wordt overwogen
Operatie
< bilaterale, subcostale
bovenbuiksincisie
< identificeren van ducus
choledochus, a. hepatica communis en v. portae
< beoordelen
resectabiliteit, evt. m.b.v. echo: lokaal uitgebreide lymfkliermetastasering of
doorgroei tot ver in beide leverkwabben?
< distaal klieven van de
ductus choledochus. Probeer gal-spill te beperken, evt. tussentijds spoelen met
aqua dest. ter voorkoming van entmetastasen. Kaal afprepareren van de v. portae
en a. hepatica. De ductus choledochus wordt opgelicht van de onderlaag, indien
aanwezig wordt de galblaas gesteeld op de ductus cysticus.
< de linker ductus
hepaticus, a. hepatica en v. portae worden vrijgelegd, de linker ductus
hepaticus wordt zo hoog mogelijk doorgenomen.
< m.b.v. de CUSA wordt
een (beperkte) centrale resectie van de lever (segment IV) verricht. De rechter
ductus hepaticus wordt diep in de lever vrijgelegd en gekliefd.
< de snijvlakken voor
vriescoupe-onderzoek insturen.
< continuïteitsherstel
m.b.v. een Roux-Y lis. Anastomose wordt uitgevoerd met doorlopende PDS of met
geknoopte vicryl 4 x 0. Bij de geknoopte anastomose wordt de eerste rij
hechtingen anterieur in de intrahepatische galwegen geplaatst om zo meer zicht
te krijgen op de anastomose. Vervolgens posterieure laag hechtingen plaatsen en
knopen, waarna de anterieure rij wordt afgemaakt. Als de galwegen zeer slank
zijn wordt een transanastomotische drain gepositioneerd (transhepatisch of via
Roux-Y)
< wonddrain achterlaten
Post-operatief beleid
< neussonde in principe
eerste postoperatieve dag uit
< subhepatische drain
eerste postoperatieve dag uit indien geen galproductie.
< bij achterlaten
transanastomotische drain(s) wordt na 10 dagen een cholangiogram gemaakt,
indien geen lekkage is aangetoond kunnen deze onder voorzichtige tractie worden
verwijderd (cave gebruik voor de radiotherapie)
< postoperatieve
radiotherapie dient binnen 8 weken aan te vangen.
SEGMENT
III HEPATICOJEJUNOSTOMIE (round ligament approach)
Chirurgische bypassprocedure waarbij een Roux-Y lis
wordt geanastomoseerd met de gedilateerde segment III vertakking van de linker
ductus hepaticus.
Operatietechniek
< mediane
bovenbuiksincisie of Kocherse incisie, eventueel extensie naar paramediaan
links
< vrijprepareren lig.
teres hepatis en lever omhoog houden aan het ligament, waarna aan de linker
zijde van het ligament verder wordt geprepareerd
< het fragment
leverweefsel tussen lig. teres hepatis en de linker ductus hepaticus (=
weefselbrug linker leverkwab en lobus quadratus) wordt stomp gekliefd
< lig. teres nu naar
rechts en distaal trekken en vlak tussen leverkapsel en peritoneale bekleding
hilus openen
< de linker ductus
hepaticus die naar segment III verloopt komt nu à vue; deze bevindt zich
anterieur van de linker portatak
< ductus hepaticus met
een lengte-incisie van 2 cm openen
< voorbereiden Roux-Y lis
< side-to-side
hepatico-jejunostomie wordt in principe gelegd met eenrijïg doorlopend PDS 3x0
of 4x0 met kleine naald. Indien de anastomose moeilijk à vue komt verdient
dezelfde geknoopte techniek als beschreven bij de hepaticojejunostomie na
leverhilusresectie de voorkeur
< silastic drain 27 in
Winslow achterlaten
< post-operatief beleid
t.a.v. drains is hetzelfde als beschreven bij hepatico-jejunostomie na
leverhilusresectie