PROXIMALE GALWEGOBSTRUCTIE

Algemeen

Patiënten met galwegtumoren worden meestal verwezen wegens het klinisch beeld van een obstructie icterus. Behoudens de stille icterus is de anamnese vaak weinig specifiek. Algehele malaise en gewichtsverlies kunnen gedurende enkele weken voor opname aanwezig zijn.

< Bij langdurige benigne galwegobstructie dreigt het gevaar van biliaire levercirrose. In ervaren handen kan (initiële) behandeling bestaan uit drainage met endoprothesen of endoscopische dilatatie. De drempel tot adequate chirurgische drainage dient evenwel laag te zijn (verstopte endoprothesen, restricturering).

< Bij maligne hilustumoren wordt resectie van de ductus hepato-choledochus en de leverhilus meestal met hemihepatectomie en resectie van segment 1 uitgebreid aangezien hierdoor een reële kans op curatie mogelijk lijkt, Helaas gaan deze uitgebreide ingrepen met aanzienlijk verhoogde morbiditeit en mortaliteit gepaard. Voor Type I tumoren kan worden volstaan met locale hilusresectie. Adjuvante radiotherapie geeft volgens niet gerandomiseerd onderzoek een verbetering van de gemiddelde overleving (mediaan 25 maanden).

< Bij niet-resectabele tumoren kan bij falen van endoscopische drainageprocedures in geselecteerde gevallen worden overwogen om een chirurgische bypass op de linker ductus hepaticus (segment III vertakking) aan te leggen; deze anastomose bevindt zich meestal op voldoende afstand van de tumor.

< Voor adequate ontkleuring is (palliatieve) drainage van 20-30% functionerend leverweefsel noodzakelijk.

Oorzaken proximale obstructie

Benigne

< stenen (Mirizzi: impressie ductus hepatocholedochus t.g.v. steen in ductus cysticus)

< strictuurvorming na chirurgische ingrepen aan galblaas of galwegen

< primaire (focale) scleroserende cholangitis (50% in samenhang met colitis ulcerosa), kan eventueel naast cholangioca. bestaan; in 15% ontwikkeling tot cholangioca.

< choledochuscyste (15% kans op maligne ontaarding); vele congenitale variaties.

< benigne tumoren van de galwegen (adenoom, cystadenoom)

Maligne

< galblaascarcinoom met ingroei in ductus hepato-choledochus en leverhilus

< primair cholangiocarcinoom van de ductus hepato-choledochus met variabele hilaire of intrahepatische uitbreiding (Klatskin tumor)

< metastasen van m.n. colorectale carcinomen, mammacarcinoom

< locale doorgroei dan wel recidief maagcarcinoom

< maligne lymfoom

Diagnostiek

< anamnese / lichamelijk onderzoek (geeft in 80% de diagnose)

< echografie (doppler)

< Spiraal CT scan / MRI

< MRCP

< ERCP

< diagnostische laparoscopie

Bepaling tumorgrootte op basis van obstructie in hilusgebied en -uitbreiding in omgevende (vaat-) structuren: zie schema.

Bij te verwachten uitgebreide resecties wordt aanvullend onderzoek verricht naar restcapaciteit lever en leverfunctie

Therapie

Indien patiënt inoperabel en / of de tumor irresectabel blijkt te zijn volgt de minst invasieve weg tot palliatieve behandeling afhankelijk van de specifieke omstandigheden en de algemene conditie van de patiënt (endoscopische of percutane plaatsing van endoprothese).

Indien een in opzet curatieve resectie van een tumor wordt overwogen dient percutane punctiecytologie ter nadere diagnosestelling achterwege te blijven (cave: entmetastasen).