CHRONISCHE PANCREATITIS

 

Definitie en incidentie

Een chronische pancreatitis is een voortschrijdend ontstekingsproces van de pancreas met destructie en fibrosevorming dat leidt tot verlies van exocriene en endocriene pancreas functies. De incidentie in Europa is ongeveer 6-7 / 100.000 per jaar en varieert van 2 / 100.000 per jaar (Zwitserland) tot 23 / 100.000 per jaar in Finland. De incidentie is sterk gerelateerd aan alcohol gebruik. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert is circa 35 jaar. De ziekte komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.

De pathofysiologie van het ontstaan van de ziekte is nog niet geheel bekend. De twee belangrijkste theorieën zijn de intraductale theorie (Sarles) die uitgaat van obstructie van de afvoerwegen (ductuli) door eiwit neerslagen en de oxidatieve-stresstheorie die uitgaat van een primaire beschadiging door een toxisch effect op de acinuscellen. Deze theorieën worden elders uitvoerig beschreven.

 

Diagnose en preoperatief onderzoek

Diagnose op grond van anamnese en beeldvormend onderzoek. M.b.v. het beeldvormend onderzoek (echo, CT-scan, MRCP), aantonen van specifieke pathologie in het pancreas:

< dilatatie ductus pancreaticus

< lokaliseren van stricturen (eventueel stenen ductus pancreaticus)

< lokaliseren van pseudocysten, al of niet in verbinding met ductus pancreaticus

< obstructie d. choledochus of duodenum.

Evaluatie exocriene en endocriene pancreasfunctie. Onderzoek naar oorzaak van de pancreatitis gelegen buiten het pancreas: alcohol, familiair, hyperparathyreoidie, hyperlipoproteďnemie, carcinoom. Onderzoek psychische factoren i.v.m. pijnsyndroom.

 

Therapie

In principe conservatieve behandeling d.w.z.:

            - stoppen met alcohol gebruik

            - aanpassing voeding (vetintake)

            - pijnmedicatie

            - suppletie pancreasenzymen

            - diabetesbehandeling

 

De indicatie voor een invasieve of chirurgische behandeling is:

            • invaliderende pijnklachten (ondanks pijnstilling)

 

of secundaire complicaties van de ziekte zoals:

            • persisterende stenose distale galwegen

            • duodenum stenose (zeldzaam)

            • colon strictuur (zeldzaam)

            • persisterende pseudocyste

            • stenen ductus pancreaticus (+ pijn)

            • uitsluiten maligniteit (focale pancreatitis versus pancreas carcinoom)

 

De behandelingskeuze is afhankelijk van de bevindingen bij het aanvullend onderzoek.

Bestaat er stuwing van de ductus pancreaticus (door stenose, fibrose of stenen) (dilatatie > 5 mm) dan heeft een drainage procedure de voorkeur.

Deze kan zowel endoscopisch als chirurgisch plaatsvinden.

Invasieve behandeling:

            - ERCP en endoprothese in galwegen of ductus pancreaticus

            - endoscopische drainage van cyste

            - chirurgische drainage van cyste

            - drainage procedures (pancreaticojejunostomie)

            - resectie van ontstekingsmassa in pancreas (kop of staart)

            - combinatie van resectie en drainage procedure (Beger; Frey)

            - chirurgische pijnstilling: coeliacus blokkage, thoracoscopische splanchnicotomie


 

Endoscopisch:

Inbrengen endoprothese in de ductus pancreaticus voorbij stenotisch gebied. Bij stenose ductus

choledochus tevens endoprothese in galweg. In principe tijdelijke behandeling, d.w.z. beperkte

periode stents in de galwegen of d. pancreaticus.

Hoewel een endoscopische drainage, eventueel met shockwave lithotrypsie voor verwijdering van de stenen een aantrekkelijke niet chirurgische behandeling is heeft een recent uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat resultaten van chirurgische drainage beter zijn.

De chirurgische drainage procedure bestaat uit een longitudinale pancreaticojejunostomie.

Pancreatico-jejunostomie

< dwarse bovenbuiksincisie

< vrijmaken lig. gastrocolicum van colon resp. mesocolon waardoor de bursa omentalis wordt

geopend

< lokaliseren d. pancreaticus door proefpunctie of m.b.v. peroperatieve echografie

< in de lengte openleggen van de d. pancreaticus over het gehele pathologische gebied

< ophalen Roux-Y jejunumlis door mesocolon venster

< side-to-side anastomose tussen de eenheid, gevormd door pancreaskapsel / parenchym / d.

pancreaticus-wand en jejunum met allesomvattend, doorlopend PDS 3 x 0

< bij choledochusstenose, tegelijkertijd choledocho-duodenostomie of langer maken Roux-Y lis en

proximaal van de pancreatico-jejunostomie, aanleggen side-to-side hepatico-jejunostomie.

Indien er een ontstekingsmassa > 4 cm aanwezig is in de pancreaskop of -staart wordt in principe een resectie al of niet in combinatie met een drainage procedure verricht.

Indien de ontstekingsmassa in het pancreaskop gebied is volgt een duodenum sparende pancreaskop resectie volgens Beger of Frey.

 

Beger procedure:

< dwarse, bovenbuiksincisie

< openen bursa omentalis

< losprepareren van het pancreas van de onderliggende v. mesenterica superior resp. v. lienalis

< dwars klieven van het pancreas in het gezonde deel

< identificeren intrapancreatisch gelegen gedeelte van de ductus choledochus. Eventueel (na

cholecystectomie) opvoeren sonde via d. cysticus in d. choledochus

< naast duodenum klieven parenchym pancreaskop zodat 1 cm pancreasweefsel aan het duodenum

achterblijft. Ook processus partieel uncinatus reseceren

< dubbele pancreaticojejunostomie met resp. pancreasstomp en paraduodenale pancreasrest

 

Frey procedure:

< bij de "variatie" volgens Frey wordt de pancreaskop als het ware uitgehold zodat aan de dorsale

zijde en langs de vena porta nog een laagje pancreas blijft staan. Naar het corpus toe wordt de

ductus pancreaticus opengelegd. Vervolgens wordt de jejunum lis over het gehele defect gehecht.

< hepatico-jejunostomie bij tevens bestaande obstructie ductus choledochus.

Indien deze operatie technisch moeilijk uitvoerbaar is (door ontstekingsmassa duodenum) kan een standaard pylorus sparende pancreatoduodenectomie worden verricht (zie onder pancreas carcinoom).

Indien de ontstekingsmassa vooral in de pancreasstaart regio gelokaliseerd is wordt een al of niet miltsparende pancreasstaart resectie verricht.


 

Pancreasstaartresectie

< dwarse, bovenbuiksincisie

< openen bursa omentalis

< mobiliseren milt en pancreasstaart

< vrijprepareren en ligeren v. lienalis en a. lienalis bij gelijktijdige miltextirpatie. Het is echter ook

mogelijk de miltvaten intact te laten en de milt te sparen.

< dwars klieven van het pancreas, evt. met TA-50 stapler.

< overhechten pancreasstomp met Vicryl 4 x 0 matras hechtingen.

< kortdurend drain achterlaten in resectiegebied

 

Obstructie icterus

Patiënten met een obstructie icterus op basis van chronische pancreatitis worden in principe endoscopisch behandeld (stent).

Bij persisterende icterus (> 6 mnd) is de kans op genezing gering (dat wil zeggen vermindering van de strictuur) en dan volgt chirurgische drainage middels een choledochojejunostomie of choledochoduodenostomie.