CHRONISCHE PANCREATITIS
Definitie
en incidentie
Een chronische pancreatitis is een
voortschrijdend ontstekingsproces van de pancreas met destructie en
fibrosevorming dat leidt tot verlies van exocriene en endocriene pancreas
functies. De incidentie in Europa is ongeveer 6-7 / 100.000 per jaar en
varieert van 2 / 100.000 per jaar (Zwitserland) tot 23 / 100.000 per jaar in
Finland. De incidentie is sterk gerelateerd aan alcohol gebruik. De gemiddelde
leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert is circa 35 jaar. De ziekte komt
vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.
De pathofysiologie van het ontstaan van
de ziekte is nog niet geheel bekend. De twee belangrijkste theorieën zijn de
intraductale theorie (Sarles) die uitgaat van obstructie van de afvoerwegen
(ductuli) door eiwit neerslagen en de oxidatieve-stresstheorie die uitgaat van
een primaire beschadiging door een toxisch effect op de acinuscellen. Deze
theorieën worden elders uitvoerig beschreven.
Diagnose
en preoperatief onderzoek
Diagnose op
grond van anamnese en beeldvormend onderzoek. M.b.v. het beeldvormend onderzoek
(echo, CT-scan, MRCP), aantonen van specifieke pathologie in het pancreas:
< dilatatie
ductus pancreaticus
< lokaliseren van stricturen (eventueel
stenen ductus pancreaticus)
< lokaliseren
van pseudocysten, al of niet in verbinding met ductus pancreaticus
< obstructie
d. choledochus of duodenum.
Evaluatie
exocriene en endocriene pancreasfunctie. Onderzoek naar oorzaak van de
pancreatitis gelegen buiten het pancreas: alcohol, familiair,
hyperparathyreoidie, hyperlipoproteďnemie, carcinoom. Onderzoek psychische
factoren i.v.m. pijnsyndroom.
Therapie
In principe
conservatieve behandeling d.w.z.:
- stoppen met alcohol gebruik
- aanpassing voeding (vetintake)
- pijnmedicatie
- suppletie pancreasenzymen
- diabetesbehandeling
De indicatie
voor een invasieve of chirurgische behandeling is:
•
invaliderende pijnklachten (ondanks pijnstilling)
of secundaire
complicaties van de ziekte zoals:
•
persisterende stenose distale galwegen
•
duodenum stenose (zeldzaam)
•
colon strictuur (zeldzaam)
•
persisterende pseudocyste
•
stenen ductus pancreaticus (+ pijn)
•
uitsluiten maligniteit (focale pancreatitis versus pancreas carcinoom)
De
behandelingskeuze is afhankelijk van de bevindingen bij het aanvullend onderzoek.
Bestaat er
stuwing van de ductus pancreaticus (door stenose, fibrose of stenen) (dilatatie
> 5 mm) dan heeft een drainage procedure de voorkeur.
Deze kan zowel
endoscopisch als chirurgisch plaatsvinden.
Invasieve behandeling:
- ERCP en endoprothese in galwegen of
ductus pancreaticus
- endoscopische drainage van cyste
- chirurgische drainage van cyste
- drainage procedures
(pancreaticojejunostomie)
- resectie van ontstekingsmassa in pancreas
(kop of staart)
- combinatie van resectie en drainage
procedure (Beger; Frey)
- chirurgische pijnstilling: coeliacus
blokkage, thoracoscopische splanchnicotomie
Endoscopisch:
Inbrengen endoprothese in de ductus pancreaticus voorbij
stenotisch gebied. Bij stenose ductus
choledochus tevens endoprothese in galweg. In principe
tijdelijke behandeling, d.w.z. beperkte
periode stents in de galwegen of d. pancreaticus.
Hoewel een
endoscopische drainage, eventueel met shockwave lithotrypsie voor verwijdering
van de stenen een aantrekkelijke niet chirurgische behandeling is heeft een
recent uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat resultaten van
chirurgische drainage beter zijn.
De
chirurgische drainage procedure bestaat uit een longitudinale
pancreaticojejunostomie.
Pancreatico-jejunostomie
< dwarse bovenbuiksincisie
< vrijmaken lig. gastrocolicum van colon
resp. mesocolon waardoor de bursa omentalis wordt
geopend
< lokaliseren d. pancreaticus door
proefpunctie of m.b.v. peroperatieve echografie
< in de lengte openleggen van de d.
pancreaticus over het gehele pathologische gebied
< ophalen Roux-Y jejunumlis door mesocolon
venster
< side-to-side anastomose tussen de
eenheid, gevormd door pancreaskapsel / parenchym / d.
pancreaticus-wand en jejunum met allesomvattend, doorlopend
PDS 3 x 0
< bij choledochusstenose, tegelijkertijd
choledocho-duodenostomie of langer maken Roux-Y lis en
proximaal van de pancreatico-jejunostomie, aanleggen
side-to-side hepatico-jejunostomie.
Indien er een
ontstekingsmassa > 4 cm aanwezig is in de pancreaskop of -staart wordt in
principe een resectie al of niet in combinatie met een drainage procedure
verricht.
Indien de
ontstekingsmassa in het pancreaskop gebied is volgt een duodenum sparende
pancreaskop resectie volgens Beger of Frey.
Beger
procedure:
< dwarse,
bovenbuiksincisie
< openen
bursa omentalis
< losprepareren
van het pancreas van de onderliggende v. mesenterica superior resp. v. lienalis
< dwars
klieven van het pancreas in het gezonde deel
< identificeren
intrapancreatisch gelegen gedeelte van de ductus choledochus. Eventueel (na
cholecystectomie)
opvoeren sonde via d. cysticus in d. choledochus
< naast
duodenum klieven parenchym pancreaskop zodat 1 cm pancreasweefsel aan het
duodenum
achterblijft.
Ook processus partieel uncinatus reseceren
< dubbele
pancreaticojejunostomie met resp. pancreasstomp en paraduodenale pancreasrest
Frey
procedure:
< bij
de "variatie" volgens Frey wordt de pancreaskop als het ware
uitgehold zodat aan de dorsale
zijde en langs
de vena porta nog een laagje pancreas blijft staan. Naar het corpus toe wordt
de
ductus
pancreaticus opengelegd. Vervolgens wordt de jejunum lis over het gehele defect
gehecht.
< hepatico-jejunostomie
bij tevens bestaande obstructie ductus choledochus.
Indien deze
operatie technisch moeilijk uitvoerbaar is (door ontstekingsmassa duodenum) kan
een standaard pylorus sparende pancreatoduodenectomie worden verricht (zie
onder pancreas carcinoom).
Indien de
ontstekingsmassa vooral in de pancreasstaart regio gelokaliseerd is wordt een
al of niet miltsparende pancreasstaart resectie verricht.
Pancreasstaartresectie
< dwarse, bovenbuiksincisie
< openen bursa omentalis
< mobiliseren milt en pancreasstaart
< vrijprepareren en ligeren v. lienalis en
a. lienalis bij gelijktijdige miltextirpatie. Het is echter ook
mogelijk de miltvaten intact te laten en de milt te sparen.
< dwars klieven van het pancreas, evt. met
TA-50 stapler.
< overhechten pancreasstomp met Vicryl 4 x
0 matras hechtingen.
< kortdurend drain achterlaten in
resectiegebied
Obstructie
icterus
Patiënten met een obstructie icterus op
basis van chronische pancreatitis worden in principe endoscopisch behandeld
(stent).
Bij persisterende icterus (> 6 mnd) is
de kans op genezing gering (dat wil zeggen vermindering van de strictuur) en
dan volgt chirurgische drainage middels een choledochojejunostomie of
choledochoduodenostomie.