Perifeer arterieel vaatlijden

Perifeer arterieel vaatlijden

Algemeen Claudicatio Kritieke ischemie Acute ischemie Logesyndroom

Algemene Principes

Vaatvernauwingen en dilataties worden meestal gevonden in het kader van gegeneraliseerde atherosclerose. Andere oorzaken zijn vaatletsels en compressie van bloedvaten door bijvoorbeeld tumoren of botstructuren zoals bij het costo-claviculaire compressie syndroom.

Het atherosclerotische vaatlijden wordt onderverdeeld in stenoserend en dilaterend vaatlijden waarbij het stenoserende lijden wordt onderverdeeld in chronische en acute vormen.

Atherosclerotisch vaatlijden

Stenoserend

- Chronische ischemie

o Fontaine I asymptomatisch vaatlijden

o Fontaine II claudicatio intermittens

o Fontaine III ischemische rustpijn

o Fontaine IV ischemisch weefselverlies

􀂃 Kritieke ischemie = Fontaine III en IV

- Acute ischemie (svs/iscvs classificatie)

o I niet acuut bedreigd

o II minimaal bedreigd

o III ernstig bedreigd

o IV irreversibel beschadigd

Dilaterend

- aneurysmavorming

De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie hebben in 2005 in het kader van de Evidence Based RichtlijnOntwikkening de “Richtlijn diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit” opgesteld. Deze richtlijn is online te raadplegen op http://www.perifeervaatlijden.nl/pdf/richtlijnperifeervaatlijden.pdf

Alle literatuurverwijzingen zijn in de richtlijn te vinden.

In overeenstemming met de indeling van de richtlijn zullen claudicatio intermittens, kritieke ischemie en acute ischemie uitvoerig besproken worden.

De aanbevelingen uit de richtlijn zijn ingedeeld in 4 niveaus: A tot en met D.

Delen van de richtlijntekst zijn gebruikt bij het opstellen van de werkboektekst.

Niveau van aanbevelingen:

- Niveau A: onderzoeken uit categorie 1: Absoluut aanbevolen. Interventie is altijd acceptabel, bewezen veilig en effectief.”er is aangetoond dat….”

- Niveau B: onderzoeken uit categorie 2 en 3: Geaccepteerd en bruikbaar; beschouwd als behandelkeuze door meerdere experts.”het is aannemelijk dat….”

- Niveau C: onderzoek uit categorie 4: Geaccepteerd en bruikbaar; beschouwd als goed (optioneel) alternatief door meerdere experts.”er zijn aanwijzingen dat…..”

- Niveau D: Geen bewijsmateriaal voorhanden, onvoldoende bewijs om een uitspraak over aanbeveling te doen.”onze mening is dat…..”

Top of the Document

Claudicatio intermittens

Indicatiestelling

Onder claudicatio intermittens verstaat men het typisch inspanningsgebonden beeld van pijn in het been waarbij de pijn verdwijnt in rust. De belangrijke parameters van belang het opstellen van een behandelplan zijn de pijnvrije loopafstand en de mate van invalidering.

Aanbevelingen diagnostiek bij claudicatio intermittens

- De diagnose arterieel vaatlijden kan door middel van het meten van de enkel/arm index (EAI) worden gesteld. (Niveau B) Een EAI lager dan 0,9 maakt vaatlijden aannemelijk. Bij patiënten met een normale EAI in rust is sprake van vaatlijden als de EAI na inspanning meer dan 0,15 daalt ten opzichte van de rustmeting.

- Duplexonderzoek blijkt in ervaren handen een betrouwbare methode voor het aantonen en uitsluiten van stenosen en occlusies in het aorto-iliacale en femoro-popliteale traject.(Niveau B)

- Angiografie wordt beschouwd als het referentieonderzoek. Echter omdat dit onvoldoende bewezen is en het een intra-arteriële techniek betreft lijkt MR-Angiografie een bruikbaar alternatief en iets beter dan duplexonderzoek voor het maken van een behandelplan. (Niveau A)

Behandeling

Bij patiënten met claudicatio intermittens is aangetoond dat conservatieve behandeling in de vorm van looptraining kan leiden tot verbetering van de loopafstand. (Niveau A) In welke vorm de looptraining moet worden gegeven is onvoldoende onderzocht en er zijn onvoldoende bewijzen voor het invoeren van gesuperviseerde looptraining. Een optimaal loopschema is weergegeven in onderstaand kader.

Optimaal trainingsprogramma voor looptraining:

- trainingssessies van minstens 30 minuten

- minstens drie sessies per week

- lopen als oefening

- lopen tot de pijngrens

- zes maanden volhouden

Er is geen plaats voor medicamenteuze therapie ter verbetering van de loopafstand. (Niveau A)

Naast de conservatieve behandeling bestaat de mogelijkheid een invasieve behandeling uit te voeren. Daarbij gelden de volgende aanbevelingen:

Aanbevelingen beleid bij claudicatio intermittens

- Conservatieve behandeling en percutane technieken zijn 2 goede opties, ter overweging, voor de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens. (Niveau A)

- Gezien het minimaal invasieve karakter, het gunstige effect (weliswaar op de korte termijn) kan een PTA als eerste behandelingsoptie, in geselecteerde gevallen in plaats van looptraining, worden overwogen. (Niveau A)

- Er is op basis van kosten en effectiviteit geen plaats voor primaire stent plaatsing bij ongecompliceerde laesies, indien de PTA angiografisch een bevredigend resultaat oplevert. (Niveau A)

Omdat bij alle kwalitatief goede trials de laesies maximaal ongeveer 10cm lang zijn, kan op grond van de huidige literatuur voor langere stenosen en occlusies geen aanbeveling worden gedaan, noch in het iliacale, noch in het femorale traject. Hierbij moet het volgende worden overwogen: Een eerste poging tot PTA beïnvloedt de resultaten van eventueel latere chirurgische reconstructie niet. (Niveau B)

Het is kosteneffectief met een initiële PTA te beginnen indien de verwachte kans van slagen meer dan 30% is.(Niveau B)

- invasieve behandeling is effectiever dan looptraining, doch, met name de bypasschirurgie, duurder. (Niveau B)

- Bij afwijkingen in het aortoiliacale traject kan geen uitspraak worden gedaan over de operatietechniek of het te gebruiken materiaal.(Niveau B)

- Voor bypasschirurgie in het femoropopliteale traject geniet het gebruik van eigen vene de voorkeur indien de beste lange termijn patency wordt nagestreefd. (Niveau A)

- Bij gebruik van kunststofmateriaal dienen perioperatief antibiotica te worden toegediend.(Niveau A)

- Ter verbetering van de kwaliteit van leven kan een chirurgische reconstructie worden voorgesteld. (Niveau D)

Percutane angioplastiek

De PTA wordt meestal door de radioloog op de angiokamer verricht (de CHIVO vaatchirurgie en de 6^ejaars assistent vaatchirurgie kunnen participeren in het PTA programma). Tenzij de PTA onder algehele anesthesie wordt uitgevoerd hoeven de patiënten preoperatief niet door de anesthesist gezien te worden. Bij het invullen van het opnameformulier moet ook een Röntgenaanvraagformulier worden ingevuld. In het AMC zal er voorafgaand aan de PTA veelal duplex onderzoek verricht zijn, op basis van de bij duplex gevonden afwijkingen kan een heel gerichte vraag worden ingevuld. (bijvb PTA arteria femoralis superficialis rechts)

De patiënten moeten er rekening mee houden dat zij een nacht in het ziekenhuis moeten blijven. Indien een patiënt Ascal of een coumarine derivaat gebruikt kan deze medicatie gewoon worden gecontinueerd. In het geval de patiënt Clopidogrel (Plavix) gebruik graag overleggen met de radioloog.

Bypasschirurgie

Zoals uit de aanbevelingen bleek is het materiaal van eerste keuze voor eigenlijk alle vormen van perifere bypasschirurgie de eigen vene van de patiënt. Over het algemeen is men bij patiënten met vrij milde ischemie (claudicatio intermittens) zeer terughoudend met het aanleggen van femoro-crurale en femoro-pedale bypasses. Indien er geen eigen vene beschikbaar is kan men kiezen voor kunststofprothesen waarbij er geen grote verschillen in uitkomst zijn tussen teflon (PTFE) en polyester (Dacron) prothesen. Een armvene of vsp is een goed alternatief voor gebruik van de vsm. Een HUV bypass heeft een gering voordeel ten opzichte van een teflon bypass en een endarteriectomie geeft dezelfde resultaten als gebruik van een prothese.

Veneuze fem-pop bypass (reversed)

- Strategie bepalen op basis van preoperatief duplexonderzoek bij niet-conclusief duplexonderzoek aanvullende diagnostiek verrichten (angio,mra,cta)

- Eventueel vene-mapping met duplex laten doen voorafgaand aan de ingreep. De geschikheid van de vsm wordt daarmee beoordeeld (diameter>3mm)

- Bij operatie overwegen beide benen af te dekken (bubbel-split-laken), voorvoeten niet joderen en in steriele plastic zakjes inpakken. (zo kan de circulatie beoordeeld worden)

- 2 gram mandol iv bij de inleiding

- Vrijleggen van de vsm en de arterie proximaal en distaal.

- De resultaten van in situ en reversed vsm reconstructies zijn gelijkwaardig.

- Vrijleggen via een continue of separate incisies van de VSM in het bovenbeen en tot ca. 10 cm onder de knie. Beoordelen van de VSM op geschiktheid voor bypass.

- VSM zijtakken worden verzorgd met Ticron 5.0 aan de kant van de vene en een clip daar tegenover en doorgenomen. De vene wordt voorlopig in situ gelaten.

- Vervolgens vrijleggen van de femoralis-bifurcatie in de lies en teugelen van de vaten.

- Vrijleggen van de a. poplitea boven of onder de knie (afhankelijk van angiogram; meestal onder knie meest geschikt) en teugelen van de vaten.

- In situ perfunderen of na uithalen van de VSM, met gehepariniseerd bloed. Vervolgens testen op lekkage en doorsteken lekkages met proleen 6.0

- Creëren van een tunnel onder de m. sartorius m.b.v. een tunnelaar (voor infragenuale fem.-pop. hulpincisie boven knie maken!).

- Systematisch intraveneus hepariniseren van de patiënt (1 mg heparine/kg lichaams-gewicht).

- Omkeren van de VSM en eerst proximaal anastomoseren op de a. femoralis communis met doorlopende proleen 6.0 of 5.0.

- Afnemen van de vaatklemmen en transplantaat gevuld doorhalen door tunnelaar (cave: torsie!) naar distaal.

- Distaal anastomoseren op a. poplitea met proleen 6.0 of 5.0 (cave: vene op maat knippen met gestrekt been).

- Voor afknopen uitvoerig flushen van alle vaten en bypass spoelen met heparine-water.

- Controle vaatreconstructie m.b.v. Doppler en angiografie

- N.B.: Eventueel kan ook een in situ femoro-popliteale bypass worden aangelegd, zie daarvoor femoro-crurale bypass onder kritieke ischemie.

Nabehandeling

- Op recovery Doppler controle verrichten.

- Start ascal (op indicatie sintrommitis)

- Iedere dag wondcontrole en controle van de perifere pulsaties.

- Op de afdeling enkel/arm index meten.

- Ontslag in principe na 7 tot 10 dagen, doch afhankelijk van de toestand van de wonden en de conditie van de patiënt.

- Controle-afspraak op de polikliniek na 3 weken. Deze afspraak combineren met afspraak voor duplex-controle op dezelfde dag, voorafgaande aan het polikli-niekbezoek.

Top of the Document

Kritieke ischemie

Kritieke ischemie is klinisch gedefinieerd als ischemische rustpijn ( Fontaine stadium III) ischemische ulcera of gangreen ( Fontaine stadium IV) . Arterieel vaatlijden moet zijn aangetoond met non-invasief of invasief vaatonderzoek. Er dient het idee te bestaan, dat er geen spontane genezing mogelijk is zonder locale maatregelen.

De behandelingsstrategie is gericht op het behoud van de extremiteit door middel van:

- Controle risicofactoren van atherosclerose

- Pijnbestrijding

- Behandeling infectie bij weefselverlies

- Voorkomen progressie van trombose

- Optimaliseren cardiale en respiratoire functies

- Diagnostiek ( noninvasief en invasief)

- Percutane revascularisatie

- Vaatreconstructie

Behandeling

De indicatie tot een vaatinterventie bij kritieke ischaemie is ondubbelzinnig, omdat meestal een amputatie moet worden voorkomen. Een selectie van de patiënten met een bedreigd been zullen echter beter uit zijn met een primaire amputatie. Hoe de selectie exact moet worden gedaan is vooralsnog niet duidelijk. Vanuit kostenoogpunt is het nog steeds de moeite waard een poging tot revascularisatie te doen, PTA dan wel chirurgisch, omdat de kosten bij patiënten die één van deze twee verrichtingen ondergingen, onderzocht in een case-control studie, nog altijd 35% lager zijn dan de overall kosten bij patiënten die een primaire amputatie ondergaan.

Bij de keuze van behandeling in deze patiëntengroep dient met te realiseren dat de mortaliteit in zijn geheel bij deze patiënten op de korte en middellange termijn hoog is. De 30-dagen, 1 jaars, 2 jaars en 5 jaars overleving zijn resp. 80-90%, 75%, 57-76%, 30-80%. De resultaten bij bypass chirurgie hangen bv. samen met de indicatie; 5 jaars patency bij rustpijn, ulcus, gangreen resp. 72, 70 en 46% (p=0.04)

Is er plaats voor een conservatieve benadering of andere ondersteunende therapie?

Aanbeveling:

- Er is geen plaats voor medicamenteuze therapie bij kritieke ischemie. (Niveau A)

- Er is geen plaats voor elektrische ruggenmergstimulatie (analyses spreken elkaar tegen). (Niveau B)

Percutane angioplastiek

In het algemeen zijn solitaire iliacale laesies bij patiënten met kritieke ischemie zeldzaam. Een laesie in de arteria femoralis communis komt vaker voor, maar is gezien de locatie niet geschikt voor een percutane behandeling. Indien naast afwijkingen in het been er wel een iliacale stenose of occlusie aanwezig is, kan deze eerst percutaan worden behandeld. Alvorens verdere reconstructies te verrichten lijkt het nuttig eerst het effect van deze behandeling af te wachten.

Subintimale Angioplastiek (PIER)

Er zijn slechts enkele centra die ruime ervaring hebben met deze techniek, waarbij de Leicester Royal infirmary en het AMC de bekendste zijn. Hoewel de techniek reeds meer dan 10 jaar bestaat is er nog maar een geringe acceptatie door interventie-radiologen. Ernstige calcificaties van het vat kunnen een adequate reëntry verhinderen. Lange termijn resultaten zijn zeer wisselend en één van de pioniers van deze techniek bestempelt het dan ook als een “temporary percutaneous bypass”. Een andere pionier acht de leercurve voor deze techniek tussen de 100 en 200 procedures.(interview dr. Bolia; Vascular News 2003;19:4)

De basis van deze techniek is de gedachte van een tijdelijke bypass om limbsalvage te verkrijgen.

De volgende resultaten worden weergegeven:

- limb salvage 71-88%

- 1 jaars patency 33-71%

- technisch succes

i. laesie korter dan 10 cm femoropopliteaal 81%

ii. laesie langer dan 10 cm femoropopliteaal 68%

(RR per 10 cm 1.73; p=0.02)

Het klinische resultaat is beter dan het uiteindelijke hemodynamische resultaat. In een retrospectief onderzoek bij 67 patiënten bleek de limb salvage na 3 jaar 90% na crurale PIER.

Chirurgische opties worden na een mislukte PTA niet geblokkeerd.

Aanbevelingen PTA bij kritieke ischemie

- Indien een korte termijn resultaat, met name voor wat betreft limb salvage, wordt nagestreefd dient, indien technisch mogelijk (ongeveer 40% van de patiënten), een PTA of een PIER te worden overwogen.(Niveau B)

- Bij inoperabiliteit en dreigende amputatie bij een femorocrurale occlusie is subintimale recanalisatie (PIER) een goede optie voor behoud van de extremiteit. (Niveau B)

- De lengte van een occlusie hangt samen met de kans op succes van een PTA, doch er is geen ideaal afkappunt aan te geven bij welke lengte een PTA of PIER zinloos is. (Niveau B)

- Het toevoegen van een stent geeft bij occlusies betere resultaten dan een PTA alleen.(Niveau B)

- Mortaliteit en de kans op behoud van het been zijn op korte termijn identiek voor een percutane techniek en een chirurgische benadering.(Niveau B)

- Korte crurale laesies lijken succesvol te kunnen worden gedilateerd. (Niveau D)

Bypasschirurgie

Het is aangetoond, in grote gerandomiseerde trials, dat voor een infrainguinale bypass (supragenuaal, infragenuaal en cruraal) autoloog veneus materiaal de voorkeur heeft in termen van patency (all vein policy).

Afhankelijk van de resultaten en de morbiditeit is onderstaande volgorde gekozen van waar de vene geoogst wordt:

1. ipsilaterale vena saphena magna

2. contralaterale vena saphena magna

3. armvene in 1 segment

4. vena saphena parva

5. venetransplantaat uit meerdere segmenten

6. vene gecombineerd met prothese

7. prothese met veneuze cuff

Aanbevelingen bypasschirurgie bij kritieke ischemie

- Bij langere laesies is het hemodynamische resultaat beter voor een veneuze bypass dan voor PTA of PIER. (Niveau A)

- Voor chirurgische behandeling in het aortoiliacale en femoropopliteale (supragenuaal) segment, zie aanbevelingen claudicatio.

Voor aansluitingen in onderbeen en voet wordt het volgende aanbevolen:

- De veneuze bypass met de ipsilaterale vsm, mits van voldoende kwaliteit en diameter (>3-4 mm) is de operatie van keuze. (Niveau A)

- Bij afwezigheid van de ipsilaterale vsm wordt het gebruik van de contralaterale VSM als bypass materiaal geadviseerd. (Niveau B)

- Bij afwezigheid van een geschikte ipsi- of contralaterale VSM wordt een armvene of VSP geadviseerd indien lange termijnpatencies worden nagestreefd. (Niveau C)

- Bij het gebruik van PTFE onder de knie dient een veneuze cuff te worden geconstrueerd. (Niveau A)

Femoro-crurale (-pedale) bypass

Een femoros-crurale of pedale bypass wordt aangeleged bij ernstige ischemie van het been (Fontaine III en IV) met angiografisch aangetoonde a. poplitea occlusie.

Voorbereiding:

Idem als femoro-popliteale bypass (goede angiografische afbeelding voetvaten + arcus plantaris noodzakelijk, via antegrade catheterisatie in de lies, indien duplex scanning onvoldoende informatie geeft).

Operatietechniek:

Twee technieken zijn mogelijk: zgn. in situ techniek en de reversed veneuze bypass techniek. Bij de eerste blijft de VSM in zijn eigen bed liggen en worden alleen de zijtakken onderbonden. Met een speciaal instrument (valve cutter) worden vervolgens de kleppen insufficiënt gemaakt. Bij de reversed vein techniek wordt de VSM volledig uit het been gehaald en omgedraaid voordat ze als bypass wordt geïmplanteerd.

In situ veneuze bypass

- Vrijleggen van de VSM in de lies en op het niveau waar de distale anastomose wordt gepland. Afbinden van zijtakken met Ticron 5.0 en clips. De zijtakken kunnen ook gelokaliseerd worden met Doppler-onderzoek of angiografie en via kleine incisies worden opgezocht en geligeerd. In geselecteerde gevallen kan voor een endovasculaire techniek worden gekozen. Hierbij worden de zijtakken onder angiografische of angioscopische controle geoccludeerd met behulp van coils. Bij deze technieken kan worden volstaan met een proximale en distale incisie.

- Vervolgens vrijleggen van proximale donorarterie (kan a. femoralis communis zijn, doch ook a. femoralis superficialis, profunda of a. poplitea).

- Vrijleggen crurale (pedale) arterie.

o tibialis posterior: Incisie mediale onderbeen; tussen m. tibialis posterior en m. gastrocnemius wordt de arterie opgezocht (fascie openen om arterie te vinden).

o tibialis anterior: Incisie anterolaterale zijde onderbeen; tussen m. tibialis anterior en de tibia wordt de arterie opgezocht.

o fibularis: Laterale incisie over fibula; volledig schoonraspen van de fibula en met zaag verwijderen van een segment van de fibula. Vervolgens vrijprepareren van de a. fibularis. (benadering kan eventueel ook via de mediale zijde van het onderbeen geschieden)

o plantaris communis: via halfgebogen incisie benaderen achterlangs mediale malleolus

o dorsalis pedis: incisie proximaal op de voetrug lateraal van de pees van de m. extensor hallucis longus

- Ligging in-situ vene: in geval van een bypass op de a. tibialis posterior kan de vene in zijn eigen bed blijven liggen. Bij anastomoses op de a. tibialis anterior kan de VSM getunneld worden door de membrana interossea of subcutaan voorlangs de tibia worden gelegd.

- Systemisch intraveneus heparine 1 mg / kg lichaamsgewicht.

- Eerst proximale anastomose, waarbij eventueel lengte gewonnen kan worden door de inmonding van de VSM m.b.v. een cuff uit de v. femoralis communis te verkrijgen.

- De bovenste klep wordt à vue uitgeknipt.

- Proximale anastomose met doorlopende proleen 6.0 (5.0).

- Vervolgens vrijgeven van de bloedstroom en distaal losmaken van de VSM. Invoeren van een valve cutter (goede maat nemen) en opvoeren naar proximaal.

- Destructie van de kleppen door de valve cutter meerdere keren van proximaal naar distaal door de vene te halen, totdat voldoende pulsatiele bloedstroom wordt verkregen (steeds in verschillende rotatie standen valvecutter doorhalen).

- Distale anastomose op cruraal vat met proleen 7 x 0 m.b.v. parachutetechniek.

- Voor afknopen nog flushen en heparine water spoelen.

- Controle bypass m.b.v. Doppler en angiografie (zie techniek peroperatieve angiografie) en eventueel afbinden persisterende zijtakken (markeren op huid met naaldjes).

Reversed veneuze femoro-crurale bypass

Idem als veneuze fem-pop bypass (zie onder Claudicatio Intermittens:veneuze fem-pop bypass. De benadering van de crurale vaten is gelijk aan de benadering bij de in situ techniek.

Postoperatief beleid na femoro-crurale bypass

- Controle (Doppler) op recovery.

- Start Ascal, op indicatie sintromitis.

- Bij oedeem van het been, mobiliseren met TED-kous.

- Dagelijks pulsaties en wonden controleren (cave: occlusie graft).

- Op de afdeling enkel/arm index meten.

- Controle-afspraak op de polikliniek na 3 weken. Deze afspraak combineren met afspraak voor duplex-controle op dezelfde dag, voorafgaande aan het polikliniekbezoek.

Stroomdiagram kritieke ischemie

Top of the Document

Acute ischemie

Acute ischemie is een acute verergering van de perfusie van het been, die een bedreiging vormt voor de levensvatbaarheid van de extremiteit binnen enkele uren tot dagen. Hierbij kan sprake zijn van een geleidelijke progressie van de perifere atherosclerose. Vaak zijn er een of meer acute momenten geweest die de al aanwezige ischemie verergeren. De ernst van de acute ischemie wordt bepaald door de lokalisatie en de uitgebreidheid van de occlusie door een verse trombus of embolie en de mogelijkheid van het eventueel aanwezige collaterale vaatbed om bloed langs deze obstructie te leiden.

Het klinische beeld van een acute ischemie wordt soms beschreven als de 5 P´s

Pain, pallor, pulselessness, paresthesie, paralysis. De gemodificeerde svs/icsvs classificatie is nuttig voor het indelen van de ischemie en het daaruit voortvloeiende behandelplan.

Categorie	Prognose been	Sensibiliteit verlies	Motorische uitval	Doppler arterieel	Doppler veneus
I “Viable”	niet acuut bedreigd	Geen	Geen	Aanwezig	aanwezig
IIa Minimaal bedreigd	in principe te behouden	Geen of minimaal (tenen)	Geen	(vaak) Afwezig	aanwezig
IIb Ernstig Bedreigd	in principe te behouden	Meer dan tenen, rustpijn	Mild-matig	(meestal) Afwezig	aanwezig
III Irreversibel beschadigd	ernstig weefsel verlies en zenuw letsel	Uitgesproken gevoelloosheid	Uitgesproken paralyse,	Afwezig	afwezig

Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Reversed version. J Vasc Surg 1997;26:517-538.

Aanbevelingen behandelplan acute ischemie

- Een acute chirurgische interventie is geïndiceerd bij ernstige ischaemie, dat is klasse 2b, en vroege klasse 3. (Niveau D)

- - Opsporen en eventueel behandelen van een cardiale emboliebron lijkt zinvol. (Niveau D).

Aanbevelingen ten aanzien van de behandeling van acute ischemie

- Patiënten met acute ischemie van een extremiteit kunnen zowel door middel van trombolyse als met een operatie worden behandeld. (Niveau A)

- Trombolyse is met name geschikt indien het acute moment van de trombosering niet langer dan ongeveer 2 weken geleden is. (Niveau B)

- Na succesvolle trombolyse lijkt het zinvol de onderliggende oorzaak van de trombosering te identificeren en percutaan of chirurgisch te behandelen. (Niveau D)

- Overweeg een profylactische operatie bij een poplitea aneurysma groter dan 3 cm. (Niveau D)

- Bij een gestold poplitea aneurysma kan overwogen worden, voorafgaand aan chirurgische reconstructie, trombolyse toe te passen. (Niveau D)

- Mechanische trombus aspiratie kan in geselecteerde gevallen worden overwogen. (Niveau D)

In beschrijvende studies wordt geadviseerd te starten met intraveneuze heparinisatie om progressie van de stolselvorming te voorkomen. De dosering kan variëren van 15.000 IE/24 uur tot een volledige ontstolling op geleide van de APTT. In de literatuur is daar geen overeenstemming over. Ook is het nut van hepariniseren nooit in trial verband onderzocht.

Chirurgische interventie

Een chirurgische interventie is geïndiceerd bij ernstige ischaemie, dat is klasse 2b, en vroege klasse 3 (zie tabel). Dit betreft patiënten met ernstige sensibele en vooral ook motorische uitval. Embolieën, in afwezigheid van lokale atherosclerose, kunnen met een katheter chirurgisch worden verwijderd. In aansluiting aan de embolectomie, kan voor het beëindigen van de operatie, angiografische controle plaatsvinden tenzij er zeer duidelijke aanwijzingen zijn van herstel van de circulatie (palpabele pulsaties, reactive hyperaemie). Indien er verdenkingen zijn dat er perifere trombosering aanwezig is kan intraoperatief urokinase naar distaal worden ingespoten. Hoewel deze handelingen voor de hand liggen, zijn deze nooit onderzocht in vergelijkende studies.

Bij een arteriële trombosering ligt het voor de hand de onderliggende locale oorzaak op te sporen. Na angiografie kan dan besloten worden tot het aanleggen van een bypass of het verrichten van een PTA

Thrombectomie/embolectomie

- Ingreep onder lokaal anesthesie of algehele anesthesie

- Mandol 2 gram iv

- Vrijleggen van de femoralisbifurcatie, de a poplitea boven of onder de knie

- Dwarse arteriotomie

- Met een ballon katheter (Fogarty) de obstructie trachten te passeren en de ballon voorzichtig opblazen en de ballon terugtrekken waarmee het stosel wordt mee genomen.

- Er zijn 2 typen ballon katheters beschikbaar, de gewone ballon en een dubbel-lumen ballon die eventueel over een voerdraad onder röntgen doorlichting kan worden gepositioneerd. Ook kan bij deze ballon het centrale lumen gebruikt worden voor contrastinjectie of de toediening van urokinase.

- Nadat de stolsels zijn verwijderd moet altijd een controle angiogram van het distale vaatbed gemaakt worden.

- Bij eventuele rest-trombus die niet te verwijderen is valt toedienen van een urokinase bolus (tot max 250.000 IE) te overwegen.

- Sluiten van de dwarse arteriotomie.

Percutane Trombolyse

Voor patiënten met acute ischaemie van een extremiteit is niet aangetoond of trombolyse dan wel een operatieve procedure beter is. Dit is onderzocht in 3 grote gerandomiseerde trials, waarbij in een Cochrane review deze trials nog eens met andere studies werden vergeleken. In de Cochrane review zijn 5 trials met in totaal 1283 patiënten geïncludeerd. Er kon geen verschil in amputatiepercentage en mortaliteit na 1, 6 en 12 maanden worden vastgesteld.

Thrombolyse wordt over het algemeen door de interventieradioloog in de angio-kamer gedaan. De punctie vindt plaats na plaatselijke verdoving.

Comerota AJ, Weaver FA, Hosking JD, Froehlich J, Folander H, Sussman B. Results of a prospective, randomized trial of surgery versus thrombolysis for occluded lower extremity bypass grafts. Am J Surg. 1996;172:105-112.

The STILE investigators. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. Ann Surg. 1994; 220, No. 3, 251-268.

Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA, for the thrombolysis or peripheral arterial surgery (TOPAS) investigators. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. N Engl J med 1998;338:1105-1111.

Berridge DC, Kessel D, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for acute limb ischaemia: initial management. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD002784.

De volgende bijwerkingen, ten nadele van trombolyse werden gerapporteerd:

- bloedig CVA: Odds ratio 6.4; 95% BI 1.6-26.2.

- bloedingen: Odds ratio 2.8; 95% BI 1.7-4.6.

- distale embolisatie: Odds ratio 8.4; 95% BI 4.5-15.6.

Echter bij patiënten met trombolysis waren minder grote interventies nodig: Odds ratio 5.4; 95% BI4.0-7.2.

De overleving bleek gelijk in beide behandelingsgroepen: Odds ratio 0.9; 95% BI 0.6-1.3.

Trombolyse wordt in de regel alleen geadviseerd wanneer er sprake is van recente trombosering. Er wordt geadviseerd dat de trombose minder dan ongeveer 14 dagen oud moet zijn om voor trombolyse in aanmerking te komen, omdat voorbij deze termijn de kans van slagen sterk afneemt.

Faktoren die de keuze van behandeling, percutaan of chirurgisch, bepalen kunnen zijn:

-Plaats en anatomie van de laesies.

-Duur van de occlusie

-Type stolsel (thrombus of embolus)

-Patiënt gerelateerde risico’s (co-morbiditeit)

-Operatie gerelateerde risico’s

-Contraїndicaties voor trombolyse.

Contra-indicaties voor trombolyse zijn:¹

Absolute contra-indicaties:

• Doorgemaakt cerebrovasculair accident (m.u.v TIA )

• Hemorrhagische diathese

• Recente (≤ 10 dagen) gastro-intestinale bloeding

• Neurochirurgische ingreep ≤ 3 maanden

• Craniëel trauma ≤ 3 maanden

Relatieve contra-indicaties:

• Cardiopulmonale resuscitatie ≤ 10 dagen

• Aanzienlijke nonvasculaire chirurgie of trauma ≤ 10 dagen

• Ongecontroleerde hypertensie ( syst. > 180mmHg of diast. >110mmHg)

• Punktie van nietcomprimeerbaar vat

• Intracraniële tumor

• Recente oogoperatie

Geringe contra-indicaties:

• Leverfalen, vooral indien vergezeld van coagulopathie

• Bacteriële endocarditis

• Zwangerschap

• Diabetische hemorrhagische retinopathie

Na diagnostische angiografie kan thrombolyse worden begonnen met een poging het geoccludeerde vaatsegment met een voerdraad te passeren. Wanneer dit lukt, kan met behulp van een in de trombus geplaatste katheter thrombolyse worden verricht. Wanneer het niet lukt een katheter in de trombus op te schuiven kan om te beginnen regionale infusie met een proximaal van de trombus geplaatste katheter worden overwogen (bolus dosis 250.000 IE urokinase). Deze regionale infusie (100.000 IE per uur) dient niet langer dan 6 uur plaats te vinden voordat alsnog getracht wordt optimale katheter positie te verkrijgen.

Bij klinische verslechtering dient de regionale infusie gestaakt te worden en te worden vervangen door een chirurgische poging tot revascularisatie. Katheter geleide trombolyse is superieur ten opzichte van intraveneuze thrombolyse en deze laatste behoort niet te worden toegepast in patiënten met acute ischemie.

Wanneer na trombolyse een onderliggende oorzaak van de trombosering wordt geїdentificeerd dan kan deze endovasculair of chirurgisch behandeld worden ter voorkóming van retrombose. Endovasculaire opties zijn onder meer PTA of stenting van een stenose.

stroomdiagram acute ischemie