SCHILDKLIER
Indeling
schildkliercarcinomen
papillair
carcinoom 50-60% halskliermetastasen 40-90%
folliculair carcinoom 20-30% ,, 30-40%
medullair carcinoom 5-15% ,, 50-60%
anaplastisch 10-20%
Principe
< Totale hemithyreoidectomie + isthmus
resectie
aan
de
aangedane
zijde
na
identificatie van de n. recurrens en de glandulae parathyreoideae en meenemen van vergrote
juxtaglandulaire klieren. Aan de
uitslag van het vriescoupe-onderzoek worden vooralsnog geen consequenties verbonden.
< Indien
bij paraffine-coupe bewezen folliculair of papillair carcinoom:
in 2de tempo totale hemithyreoidectomie contralateraal.
< Alleen bij papillair carcinoom + palpabele halslymfomen: totale strumectomie + "node picking".
< Bij dubbelzijdige thyreoidectomie wegens een benigne aandoening bij voorkeur unilaterale totale hemistrumectomie + isthmus resectie
en
contralateraal subtotale thyreoidectomie, zodat bij
re-operatie wegens recidief slechts één kant geëxploreerd hoeft te worden.
N.B.: Bij
een totale thyreoidectomie dienen de glandulae parathreoideae liefst allemaal geïdentificeerd te
worden en ook allemaal te worden gespaard. Indien de vascularisatie niet voldoende wordt geacht
dient een kliertje
te worden opgesneden
in kleine fragmentjes
van 2 x 2 mm en te worden
geïmplanteerd in de m. brachioradialis van de (niet-dominante) onderarm.
Pre-operatief
< bij
solitaire nodus: cytologische punctie volgens stroomdiagram
< KNO
controle stembanden
< naast
routine bloed: Ca, fosfaat
< bij
verdenking carcinoom: calcitonine spiegel in serum
< geen
jodium gebruiken voor
huiddesinfectie (ook niet voor venapuncties!) bij verdenking op carcinoom
< patiënt
dient euthyreoot te zijn
< Bij hyperthyreoïdie voorbehandelen met Natriumhypodaat gedurende 5 dagen (in overleg met
endocrinoloog).
Locaal
recidief
Deze
worden
in
de
hals
in principe chirurgisch verwijderd, ook bij metastasen
op
afstand,
omdat
na
verwijdering van de tumor in de hals radio-actieve bestraling met jodium-131 tot de mogelijkheden
behoort.
Operatietechnieken
A. SUBTOTALE THYREOIDECTOMIE
Indicatie:
< Toxisch
struma.
<
Multinodulair struma met mechanische
bezwaren.
Techniek:
< Incisie: zgn. kraagsnede volgens
Kocher, 2 cm boven het manubrium sterni. Doornemen platysma.
< Dan naar craniaal tot aan het thyreoid,
naar caudaal tot in het jugulum de lap bestaande uit huid, subcutis en platysma
vrijprepareren en fixeren huidlappen.
< In de mediaanlijn de fascie openen. Korte
halsspieren van de schildklier losmaken en dwars klieven m.b.v. diathermie
(niet altijd noodzakelijk bij een klein struma).
< Vrijprepareren van de schildklierkwab.
De bovenpoolsvaten worden vrijgelegd en gekliefd (Cave: niet te hoog afklemmen
i.v.m. beschadiging van de n. laryngeus superior). Aan de mediale zijde van de
bovenkwab duikt de n. recurrens onder het cartilago cricoïdea.
< De vena thyreoidea media wordt
geligeerd en doorgesneden.
< In dit stadium dienen de n. recurrens
en de glandulae parathyreoideae te worden gelocaliseerd. De n. recurrens wordt
herkend achter de a. thyreoidea inferior aan zijn witte structuur, met een
klein bloedvaatje er overheen lopend.
< Onderbinden veneuze onderpoolsvaten. Vrijmaken
van de schildklier aan de voorzijde van de trachea. Doorsnijden van de isthmus.
< Dan plaatsen van Kocher'se klemmen (markeringsklemmen) op de kwab ter bepaling
van
de hoogte van het doorsnijdingsvlak (er moet een schildklierrest
ter grootte van ongeveer een duimtop
achterblijven) en reseceren.
< Hemostase.
Cave: diathermie in de omgeving van de n. recurrens.
< De resterende kwab wordt met doorlopend vicryl 3 x 0 op de pre-tracheale fascie gehecht. Dit ter bevordering van de hemostase.
< Contralateraal
totale hemithyreoidectomie volgens dezelfde principes.
< Aan beide zijden dient bij sluiten een Redonse
drain te worden achtergelaten. Reconstructie van de korte halsspieren en
sluiten van de fascie in de mediaanlijn met doorlopend vicryl 3 x 0.
< Platysma
sluiten met geknoopte vicryl 3 x 0.
Huid sluiten intracutaan of met steristrips.
B. TOTALE HEMITHYREOIDECTOMIE
Techniek:
< Dezelfde
procedure als bij de subtotale thyreoidectomie tot aan de opsporing van de n. recurrens.
Deze moet nu geheel in zijn verloop vervolgd worden, zodat deze vrij komt te liggen
van de schildklier.
< De
a.
thyreoidea inferior wordt onderbonden.
Het moeilijkste punt om de n. recurrens
van de schildklier te
scheiden is op de inmondingsplaats van de n. recurrens in de trachea. Ook is van belang om de glandulae parathyreoideae te herkennen en te sparen.
< Bij
totale hemithyreoidectomie wordt de isthmus van de schildklier
meegenomen.
C. TOTALE DUBBELZIJDIGE THYREOIDECTOMIE
Techniek:
Als hierboven,
dubbelzijdig.
N.B.: Bij deze ingreep is het herkennen
en sparen van de bijschildklieren absolute noodzaak.
Post-operatief
< Ca++ controle tot normaalwaarden
zijn
ontstaan.
Ca-suppletie (10 ml Ca-gluconaat 20% i.v.)
bij Ca++- waarden lager dan 1,80 mmol/l of bij klachten (tetanie, paresthesieën). Let op het
serum-albumine!
< KNO controle stembanden.
< Bij een gedifferentieerd schildkliercarcinoom
wordt de eerste 4 weken postoperatief geen thyrax gegeven
om een hypothyreoïdie te laten ontstaan. Als de TSH-spiegel > 20 mU/l is,
wordt vervolgens na circa 4 weken een "total body" Jodium131 -scan aangevraagd
(tracer onderzoek):
- Indien de halsopname
meer
dan 0,5% is dient een therapeutische ablatiedosis van radio-actief
Jodium te worden toegediend (de zgn.
"radio-actieve slok").
- Indien de lichaamsscan metastasen toont
dient eveneens radio-actief Jodium als therapie gegeven te worden.
- Uitwendige
radiotherapie wordt alleen overwogen indien
duidelijk tumorweefsel in de
hals
achtergebleven is dat geen Jodium131 opneemt.
Referenties:
·
Cooper DS, Doherty GM, Haugen
BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM;
The American Thyroid Association
Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.
Thyroid.
2006
Feb;16(2):109-42.
· www.oncoline.nl : Richtlijn schildkliercarcinoom 2002.
Stroomdiagram
evaluatie solitaire schildkliernodus