SCHILDKLIER

 

 

 

Indeling schildkliercarcinomen

 

          papillair carcinoom       50-60%            halskliermetastasen    40-90%

folliculair carcinoom     20-30%                        ,,                       30-40%

medullair carcinoom      5-15%                          ,,                     50-60%

            anaplastisch                10-20%                                   

 

Principe

<    Totale hemithyreoidectomie + isthmus resectie aan de aangedane zijde na identificatie van de n. recurrens en de glandulae parathyreoideae en meenemen van vergrote juxtaglandulaire klieren. Aan de uitslag van het vriescoupe-onderzoek worden vooralsnog geen consequenties verbonden.

<     Indien bij paraffine-coupe bewezen folliculair of papillair carcinoom: in 2^de tempo totale hemithyreoidectomie contralateraal.

<     Alleen bij papillair carcinoom + palpabele halslymfomen: totale strumectomie + "node picking".

<     Bij dubbelzijdige thyreoidectomie wegens een benigne aandoening bij voorkeur unilaterale totale hemistrumectomie + isthmus resectie en contralateraal subtotale thyreoidectomie, zodat  bij  re-operatie wegens recidief slechts één kant geëxploreerd hoeft te worden.

 

N.B.:          Bij een totale thyreoidectomie dienen de glandulae parathreoideae liefst allemaal geïdentificeerd te worden en ook allemaal te worden gespaard. Indien de vascularisatie niet voldoende wordt geacht dient  een  kliertje  te  worden  opgesneden  in  kleine  fragmentjes  van  2  x  2  mm  en  te  worden geïmplanteerd in de m. brachioradialis van de (niet-dominante) onderarm.

 

Pre-operatief

<     bij solitaire nodus: cytologische punctie volgens stroomdiagram

<     KNO controle stembanden

<     naast routine bloed: Ca, fosfaat

<     bij verdenking carcinoom: calcitonine spiegel in serum

<     geen jodium gebruiken voor huiddesinfectie (ook niet voor venapuncties!) bij verdenking op carcinoom

<     patiënt dient euthyreoot te zijn

<     Bij hyperthyreoïdie voorbehandelen met Natriumhypodaat gedurende 5 dagen (in overleg met endocrinoloog).

 

Locaal recidief

Deze worden in de hals in principe chirurgisch verwijderd, ook bij metastasen op afstand, omdat na verwijdering van de tumor in de hals radio-actieve bestraling met jodium-131 tot de mogelijkheden behoort.

 

 

 

Operatietechnieken

A.   SUBTOTALE THYREOIDECTOMIE

Indicatie:

<         Toxisch struma.

<         Multinodulair struma met mechanische bezwaren.

Techniek:

<         Incisie: zgn. kraagsnede volgens Kocher, 2 cm boven het manubrium sterni. Doornemen platysma.

<         Dan naar craniaal tot aan het thyreoid, naar caudaal tot in het jugulum de lap bestaande uit huid, subcutis en platysma vrijprepareren en fixeren huidlappen.

<         In de mediaanlijn de fascie openen. Korte halsspieren van de schildklier losmaken en dwars klieven m.b.v. diathermie (niet altijd noodzakelijk bij een klein struma).

<         Vrijprepareren van de schildklierkwab. De bovenpoolsvaten worden vrijgelegd en gekliefd (Cave: niet te hoog afklemmen i.v.m. beschadiging van de n. laryngeus superior). Aan de mediale zijde van de bovenkwab duikt de n. recurrens onder het cartilago cricoïdea.

<         De vena thyreoidea media wordt geligeerd en doorgesneden.

<         In dit stadium dienen de n. recurrens en de glandulae parathyreoideae te worden gelocaliseerd. De n. recurrens wordt herkend achter de a. thyreoidea inferior aan zijn witte structuur, met een klein bloedvaatje er overheen lopend.

<         Onderbinden veneuze onderpoolsvaten. Vrijmaken van de schildklier aan de voorzijde van de trachea. Doorsnijden van de isthmus.

<         Dan plaatsen van Kocher'se klemmen (markeringsklemmen) op de kwab ter bepaling van de hoogte van het doorsnijdingsvlak (er moet een schildklierrest ter grootte van ongeveer een duimtop achterblijven) en reseceren.

<         Hemostase. Cave: diathermie in de omgeving van de n. recurrens.

<         De resterende kwab wordt met doorlopend vicryl 3 x 0 op de pre-tracheale fascie gehecht. Dit ter bevordering van de hemostase.

<         Contralateraal totale hemithyreoidectomie volgens dezelfde principes.         

<         Aan beide zijden dient bij sluiten een Redonse drain te worden achtergelaten. Reconstructie van de korte halsspieren en sluiten van de fascie in de mediaanlijn met doorlopend vicryl 3 x 0.

<         Platysma sluiten met geknoopte vicryl 3 x 0. Huid sluiten intracutaan of met steristrips.

 

B.   TOTALE HEMITHYREOIDECTOMIE

Techniek:

<         Dezelfde procedure als bij de subtotale thyreoidectomie tot aan de opsporing van de n. recurrens. Deze moet nu geheel in zijn verloop vervolgd worden, zodat deze vrij komt te liggen van de schildklier.

<         De  a. thyreoidea inferior wordt onderbonden. Het moeilijkste punt om de n. recurrens van de schildklier te scheiden is op de inmondingsplaats van de n. recurrens in de trachea. Ook is van belang om de glandulae parathyreoideae te herkennen en te sparen.

<         Bij totale hemithyreoidectomie wordt de isthmus van de schildklier meegenomen.

 

C.   TOTALE DUBBELZIJDIGE THYREOIDECTOMIE

Techniek:

Als hierboven, dubbelzijdig.

N.B.:   Bij deze ingreep is het herkennen en sparen van de bijschildklieren absolute noodzaak.

 

_{Post-operatief}

<     Ca⁺⁺   controle  tot  normaalwaarden  zijn  ontstaan.  Ca-suppletie  (10  ml  Ca-gluconaat  20%  i.v.)  bij  Ca⁺⁺- waarden lager dan 1,80 mmol/l of bij klachten (tetanie, paresthesieën). Let op het serum-albumine!

<     KNO controle stembanden.

<     Bij een gedifferentieerd schildkliercarcinoom wordt de eerste 4 weken postoperatief geen thyrax gegeven om een hypothyreoïdie te laten ontstaan. Als de TSH-spiegel > 20 mU/l is, wordt vervolgens na circa 4 weken een "total body" Jodium131 -scan aangevraagd (tracer onderzoek):

-          Indien  de  halsopname  meer dan 0,5% is dient een therapeutische ablatiedosis van radio-actief Jodium te worden toegediend (de zgn. "radio-actieve slok").

-          Indien de lichaamsscan metastasen toont dient eveneens radio-actief Jodium als therapie gegeven te worden.

-          Uitwendige  radiotherapie  wordt  alleen  overwogen  indien  duidelijk  tumorweefsel  in  de  hals achtergebleven is dat geen Jodium¹³¹  opneemt.

 

 

 

Referenties:

·      Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM; The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42.

·       www.oncoline.nl : Richtlijn schildkliercarcinoom 2002.

 

 

Stroomdiagram evaluatie solitaire schildkliernodus