STOMATA

 

Algemeen

Naast uiteraard het onderscheid tussen een ileostoma en een colostoma zijn er drie hoofdgroepen te onderscheiden:

a. eindstandig stoma.

Dit houdt in dat er geen afvoerende lis is (bijvoorbeeld na rectumamputatie, na proctocolectomie) dan wel dat deze blind is gesloten. Deze blinde lis kan los in de buikholte liggen (bijvoorbeeld na Hartmann procedure) doch bij voldoende lengte is het altijd beter om de blind gesloten afvoerende lis ter plaatse van het stoma tegen de buikwand of de fascie te hechten. Dit vereenvoudigt toekomstig continuïteitsherstel, daar in dergelijke situaties meestal geen laparotomie nodig is.

b. divergerend stoma.

Hierbij wordt behalve het stoma een slijmfistel op de afvoerende lis aangelegd. Stoma en slijmfistel niet aan weerszijden van de mediane incisie aanleggen, doch aan dezelfde kant en dicht bij elkaar. In een dergelijke situatie kan continuïteitsherstel vaak gedaan worden zonder laparotomie. Stoma en slijmfistel moeten wel zover van elkaar liggen dat er voldoende ruimte is voor de stomaplak.

c. dubbelloops stoma.

Een dubbelloops ileostoma is tegenwoordig het standaard stoma bij bescherming van lage naden. Het is relatief eenvoudig aan te leggen en op te heffen.

Indicatie

< na resectie zonder primaire naad (bijvoorbeeld Hartmann)

< na resectie met primaire anastomose ter bescherming van onbetrouwbare naad (bijvoorbeeld bij low-anterior resectie)

< ter ontlasting van niet resectabele distale obstructie

< acute resectie bij onvoorbereide darm

< fecale deviatie in verband met distale ontsteking / fistels

< ter bescherming na herstel van rectovaginale fistels bij Morbus Crohn, gecompliceerde recidiverende perianale fistels en als uitzondering ter bescherming van sfincter repair

Voorbereiding

Lavage is meestal niet nodig (geen naad!), heldere vloeistoffen en fosfaat klysma.

Preoperatieve plaatsbepaling door operateur zelf(!) in samenwerking met stomaverpleegkundige. In principe ter plaatse van de rectusschede op de lijn navel en spina iliaca anterior superior. Uit de buurt blijven van navel, littekens, plooien (patiënt voorover laten buigen), bekkenrand en ribbenboog. Gedurende 24 uur proefzakje gevuld met water aanbrengen.

Ileostoma

< mobiliseren van het mesenterium van het ileum

< skeletteren van de laatste 6 cm, niet op de darmwand skeletteren, de randarcade intact laten

< cirkelvormige huidexcisie

< kokervormige subcutis-excisie tot op de fascie

< dwarse incisie van de voorste rectusschede

< stomp splijten van de spiervezels in de lengte richting

< incisie van achterste rectusschede en peritoneum

< de opening moet voor twee vingers doorgankelijk zijn

< doorvoeren van de stomadragende lis

< het ileum omklappen zodat een eversie van ongeveer 2 cm ontstaat

< na sluiten van de buikwand inhechten met zorgvuldige mucocutane hechtingen (vicryl 3 x 0)

< fixatie mesenterium en sluiten paracolische groeve niet nodig

Colostoma

< in principe hetzelfde als ileostoma, doch minder ver skeletteren (2 à 3 cm), let op de circulatie

< flush inhechten op huidniveau met mucocutane hechtigen in acht kwadranten

Opheffen Hartmann

< preoperatieve endoscopische controle van het rectosigmoïd

< in beensteunen positioneren

< ovaalvormig omsnijden van het stoma en vrijpreparen uit de buikwand tot liefst intra-abdominaal

< identificatie van de Hartmannstomp eventueel met behulp van transanaal opvoeren van de stapler dilatatoren

< zo weinig mogelijk vrij prepareren van de Hartmann stomp

< wel zorgvuldig blaas en vagina er vanaf prepareren

< aanvoerende lis mobiliseren

< side to end of end to end anastomose

< kop van circulaire stapler nr. 29 of 31 inbrengen en tabakszakhechting met prolene 2 x 0

< transanaal inbrengen van de stapler en stomp perforeren

< approximeren en afvuren

< controle donuts en methyleenblauw proef

Aanleggen sigmoïdstoma zonder laparotomie

< voor het joderen drain in het rectum inbrengen en aansluiten op waterzak

< stomaopening door rectus maken (zie boven)

< weghouden dunne darm en identificatie van het sigmoïd

< mobilisatie door inknippen van het peritoneum

< plaatsen van verende darmklem en fors vullen van het rectosigmoïd via de rectum drain waardoor identificatie van aanvoerende en afvoerende deel goed mogelijk is

< doornemen met de lineaire stapler

< afvoerende lis aan buikwand of fascie ter plaatse van het stoma fixeren en inhechten van het stoma

Nabehandeling en follow-up

In het algemeen geen neussonde nodig. Stoma hechtingen op de 10de dag verwijderen. Patiënt kan met ontslag als hij/zij het stoma zelf kan verzorgen. Naast poliklinische controle ook afspraak op stomapolikliniek. Geen stoma-irrigatie in de eerste 6 weken.

 

Literatuur

Maartense et al. Ann Surg 2006

Maartense et al. Colorectal Dis 2004

Dunker et al. Surg Endosc 2000

Dunker et al. Dis Colon Rect 2001