STOMATA
Algemeen
Naast
uiteraard het onderscheid tussen een ileostoma en een colostoma zijn er drie
hoofdgroepen te onderscheiden:
a.
eindstandig stoma.
Dit houdt
in dat er geen afvoerende lis is (bijvoorbeeld na rectumamputatie, na proctocolectomie)
dan wel dat deze blind is gesloten. Deze blinde lis kan los in de buikholte
liggen (bijvoorbeeld na Hartmann procedure) doch bij voldoende lengte is het
altijd beter om de blind gesloten afvoerende lis ter plaatse van het stoma
tegen de buikwand of de fascie te hechten. Dit vereenvoudigt toekomstig
continuïteitsherstel, daar in dergelijke situaties meestal geen laparotomie
nodig is.
b.
divergerend stoma.
Hierbij
wordt behalve het stoma een slijmfistel op de afvoerende lis aangelegd. Stoma
en slijmfistel niet aan weerszijden van de mediane incisie aanleggen, doch aan
dezelfde kant en dicht bij elkaar. In een dergelijke situatie kan
continuïteitsherstel vaak gedaan worden zonder laparotomie. Stoma en
slijmfistel moeten wel zover van elkaar liggen dat er voldoende ruimte is voor
de stomaplak.
c.
dubbelloops stoma.
Een
dubbelloops ileostoma is tegenwoordig het standaard stoma bij bescherming van
lage naden. Het is relatief eenvoudig aan te leggen en op te heffen.
Indicatie
< na resectie zonder primaire naad
(bijvoorbeeld Hartmann)
< na resectie met primaire anastomose ter
bescherming van onbetrouwbare naad (bijvoorbeeld bij low-anterior resectie)
< ter ontlasting van niet resectabele
distale obstructie
< acute resectie bij onvoorbereide darm
< fecale deviatie in verband met distale
ontsteking / fistels
< ter bescherming na herstel van
rectovaginale fistels bij Morbus Crohn, gecompliceerde recidiverende perianale
fistels en als uitzondering ter bescherming van sfincter repair
Voorbereiding
Lavage is
meestal niet nodig (geen naad!), heldere vloeistoffen en fosfaat klysma.
Preoperatieve
plaatsbepaling door operateur zelf(!) in samenwerking met stomaverpleegkundige.
In principe ter plaatse van de rectusschede op de lijn navel en spina iliaca
anterior superior. Uit de buurt blijven van navel, littekens, plooien (patiënt
voorover laten buigen), bekkenrand en ribbenboog. Gedurende 24 uur proefzakje
gevuld met water aanbrengen.
Ileostoma
< mobiliseren van het mesenterium van het
ileum
< skeletteren van de laatste 6 cm, niet op
de darmwand skeletteren, de randarcade intact laten
< cirkelvormige huidexcisie
< kokervormige subcutis-excisie tot op de
fascie
< dwarse incisie van de voorste
rectusschede
< stomp splijten van de spiervezels in de
lengte richting
< incisie van achterste rectusschede en
peritoneum
< de opening moet voor twee vingers
doorgankelijk zijn
< doorvoeren van de stomadragende lis
< het ileum omklappen zodat een eversie van
ongeveer 2 cm ontstaat
< na sluiten van de buikwand inhechten met
zorgvuldige mucocutane hechtingen (vicryl 3 x 0)
< fixatie mesenterium en sluiten
paracolische groeve niet nodig
Colostoma
< in principe hetzelfde als ileostoma, doch
minder ver skeletteren (2 à 3 cm), let op de circulatie
< flush inhechten op huidniveau met
mucocutane hechtigen in acht kwadranten
Opheffen
Hartmann
< preoperatieve endoscopische controle van
het rectosigmoïd
< in beensteunen positioneren
< ovaalvormig omsnijden van het stoma en
vrijpreparen uit de buikwand tot liefst intra-abdominaal
< identificatie van de Hartmannstomp
eventueel met behulp van transanaal opvoeren van de stapler dilatatoren
< zo weinig mogelijk vrij prepareren van de
Hartmann stomp
< wel zorgvuldig blaas en vagina er vanaf
prepareren
< aanvoerende lis mobiliseren
< side to end of end to end anastomose
< kop van circulaire stapler nr. 29 of 31
inbrengen en tabakszakhechting met prolene 2 x 0
< transanaal inbrengen van de stapler en
stomp perforeren
< approximeren en afvuren
< controle donuts en methyleenblauw proef
Aanleggen
sigmoïdstoma zonder laparotomie
< voor het joderen drain in het rectum
inbrengen en aansluiten op waterzak
< stomaopening door rectus maken (zie
boven)
< weghouden dunne darm en identificatie van
het sigmoïd
< mobilisatie door inknippen van het
peritoneum
< plaatsen van verende darmklem en fors
vullen van het rectosigmoïd via de rectum drain waardoor identificatie van
aanvoerende en afvoerende deel goed mogelijk is
< doornemen met de lineaire stapler
< afvoerende lis aan buikwand of fascie ter
plaatse van het stoma fixeren en inhechten van het stoma
Nabehandeling
en follow-up
In het
algemeen geen neussonde nodig. Stoma hechtingen op de 10de dag
verwijderen. Patiënt kan met ontslag als hij/zij het stoma zelf kan verzorgen.
Naast poliklinische controle ook afspraak op stomapolikliniek. Geen
stoma-irrigatie in de eerste 6 weken.
Literatuur
Maartense
et al. Ann Surg 2006
Maartense
et al. Colorectal Dis 2004
Dunker
et al. Surg Endosc 2000
Dunker
et al. Dis Colon Rect 2001