THORACO-ABDOMINALE ANEURYSMATA (TAA)

 

Algemene principes

Thoraco-abdominale aneurysmata worden naar hun uitgebreidheid geclassificeerd volgens Crawford. Operatie geschiedt om ruptuur met zeer hoge mortaliteit te voorkomen. De operatie geeft echter een grote kans op paraplegie door circulatiestoornis van het ruggenmerg, op nierinsufficiŽntie door de noodzakelijke revascularisatie van de nierarteriŽn op ernstige cardiale problemen door de hoge 'cross-clamping' van de aorta en tensiedalingen na reperfusie van het intestinale vaatbed en de extremiteiten.

De indeling van thoracoabdominale aneurysmata is als volgt:

 

 

Om de kans op paraplegie te verkleinen wordt in het AMC peroperatief motor evoked potential registratie toegepast en op geleide hiervan zoveel mogelijk intercostaal en eventueel lumbaal arteriŽn gerevasculariseerd. Ter preventie van overmatige cardiale belasting tijdens de operatie en ter preventie van ischemische schade aan viscerale organen wordt tijdelijk een zogenaamde ďlinks bypassĒ aangelegd met hieraan gekoppeld een perfusiesysteem voor de viscerale organen (octopus-perfusie).

 

Indicatiestelling en keuze van operatie

Bepalend voor de operatie-indicatie zijn de grootte van het aneurysma en de cardiopulmonale conditie van de patiŽnt. Bij de indicatiestelling voor operatie zijn betrokken: chirurgen, cardioloog en anesthesist, die iedere mogelijk te opereren patiŽnt met een thoraco-abdominaal aneurysma in teamverband bespreken.

Door de mogelijkheden van endovasculaire therapie is de behandeling van een patiŽnt met een TAA de laatste jaren aanzienlijk veranderd. Type I TAA kan tegenwoordig vaak met een endoprothese worden behandeld. Voor type II, III en IV is een zogenaamde hybride procedure soms mogelijk. Bij deze operatie wordt een Ďdebranchingí van de aorta verricht. Dit houdt in dat de darm- en nierarteriŽn worden ontkoppeld van het aneurysma en worden gerevaculariseerd met behulp van een Ďoctopusí prothese vanaf bijvoorbeeld de a. iliaca communis of de distale aorta. Aansluitend wordt dan een endoprothese ingebracht. Deze procedure is technisch weliswaar complex, maar qua interventie veel minder groot dan exclusie van het TAA via een thoracolaparotomie. Resultaten van grote series zijn nog niet beschikbaar, maar de eerste gegevens laten minder morbiditeit en mortaliteit zien.


 

Pre-operatieve analyse en regelingen

< Uitgebreide cardiologische analyse (echocardiografie, zonodig MIBI-scan en coronair angiografie op indicatie)

< CT-angiografie en op indicatie catheter-angiografie van de gehele aorta vanaf arcus tot liezen met goede afbeelding van viscerale aftakkingen.

< longfunctie

< kruisbloed, 20 PC, 20 SDAP, 15 tromboís

 

Open operatie

Operatie-omstandigheden:

< Maximale anesthesiologische monitoring.

< PatiŽnt op vacuŁm-matras ('bean bag')

< Positionering: 3/4 zijligging (door operateur zelf!)

< Gezamenlijke operatie chirurg en cardiochirurg.

< Motor Evoked Potential (MEP) registratie

< Links hart bypass + octopus perfusie van truncus coeliacus. a. mesenterica superior en nierarteriŽn

< Cell saver + Rapid Infusion System

< Drainage liquor (druk < 10 mm Hg). Liquor drainage geeft waarschijnlijk een lagere kans op dwarslaesie omdat de circulatie naar het ruggemerg verbeterd wordt.

 

Techniek

< Dubbel lumen tube

< Mediane laparotomie en thoracotomie links (6e of 7e intercostaal ruimte) met klieven van het diafragma.

< Naar mediaal afprepareren van linkszijdige buikorganen (colon descendens, milt en nier) 'en masse' en lateraal vrijleggen van aneurysma over de hele lengte.

< Heparinisatie 50-100 U/kg

< Canulatie li. atrium/vena pulmonalis en a. femoralis, starten Biomedicus pomp

< Dubbele crossclamping, retrograde perfusie, registratie MEPís (zo nodig verhogen druk).

< Klieven thoracale aorta, end-end anastomose

< Segmenteel afklemmen, openen aneurysma, reÔmplantatie intercostaal arteriŽn (op geleide MEP)

< Abdominale fase: openen abdominale aorta, canulatie truncus coeliacus mes. sup. en beide nierarteriŽn met 9Fr Pruitt catheters en aansluiten als octopus op links bypass: selectieve orgaanperfusie.

< ReÔmplantatie viscerale vaten, z.n. selectieve grafts.

< Distale anastomose (z.n. bifurcatieprothese toevoegen)

< Hechten diafragma, 2 thorax drains.

 

Post-operatief beleid

< Intensive care behandeling gedurende enige dagen. Nabeademing.

< Vůůr ontslag standaard vaatonderzoek.

< Liquordrainage bij druk hoger dan 10 mm Hg

 

Black SA, Wolfe JH, Clark M, Hamady M, Cheshire NJ, Jenkins MP. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 2006;43:1081-9.