THORACO-ABDOMINALE
ANEURYSMATA (TAA)
Algemene principes
Thoraco-abdominale aneurysmata worden naar hun uitgebreidheid
geclassificeerd volgens Crawford. Operatie geschiedt om ruptuur met zeer hoge
mortaliteit te voorkomen. De operatie geeft echter een grote kans op paraplegie
door circulatiestoornis van het ruggenmerg, op nierinsufficiëntie door de
noodzakelijke revascularisatie van de nierarteriën op ernstige cardiale
problemen door de hoge 'cross-clamping' van de aorta en tensiedalingen na
reperfusie van het intestinale vaatbed en de extremiteiten.
De indeling van thoracoabdominale aneurysmata is als volgt:
Om de kans op paraplegie te verkleinen wordt in het AMC
peroperatief motor evoked potential registratie toegepast en op geleide hiervan
zoveel mogelijk intercostaal en eventueel lumbaal arteriën gerevasculariseerd.
Ter preventie van overmatige cardiale belasting tijdens de operatie en ter
preventie van ischemische schade aan viscerale organen wordt tijdelijk een
zogenaamde “links bypass” aangelegd met hieraan gekoppeld een perfusiesysteem
voor de viscerale organen (octopus-perfusie).
Indicatiestelling en keuze van operatie
Bepalend voor de operatie-indicatie zijn de grootte van het
aneurysma en de cardiopulmonale conditie van de patiënt. Bij de
indicatiestelling voor operatie zijn betrokken: chirurgen, cardioloog en
anesthesist, die iedere mogelijk te opereren patiënt met een thoraco-abdominaal
aneurysma in teamverband bespreken.
Door de mogelijkheden van endovasculaire therapie is de
behandeling van een patiënt met een TAA de laatste jaren aanzienlijk veranderd.
Type I TAA kan tegenwoordig vaak met een endoprothese worden behandeld. Voor
type II, III en IV is een zogenaamde hybride procedure soms mogelijk. Bij deze
operatie wordt een ‘debranching’ van de aorta verricht. Dit houdt in dat de
darm- en nierarteriën worden ontkoppeld van het aneurysma en worden
gerevaculariseerd met behulp van een ‘octopus’ prothese vanaf bijvoorbeeld de
a. iliaca communis of de distale aorta. Aansluitend wordt dan een endoprothese
ingebracht. Deze procedure is technisch weliswaar complex, maar qua interventie
veel minder groot dan exclusie van het TAA via een thoracolaparotomie.
Resultaten van grote series zijn nog niet beschikbaar, maar de eerste gegevens
laten minder morbiditeit en mortaliteit zien.
Pre-operatieve analyse en regelingen
< Uitgebreide cardiologische
analyse (echocardiografie, zonodig MIBI-scan en coronair angiografie op
indicatie)
< CT-angiografie en op
indicatie catheter-angiografie van de gehele aorta vanaf arcus tot liezen met
goede afbeelding van viscerale aftakkingen.
< longfunctie
< kruisbloed, 20 PC, 20
SDAP, 15 trombo’s
Open operatie
Operatie-omstandigheden:
< Maximale
anesthesiologische monitoring.
< Patiënt op
vacuüm-matras ('bean bag')
< Positionering: 3/4
zijligging (door operateur zelf!)
< Gezamenlijke operatie
chirurg en cardiochirurg.
< Motor Evoked Potential
(MEP) registratie
< Links hart bypass +
octopus perfusie van truncus coeliacus. a. mesenterica superior en nierarteriën
< Cell saver + Rapid
Infusion System
< Drainage liquor (druk
< 10 mm Hg). Liquor drainage geeft waarschijnlijk een lagere kans op
dwarslaesie omdat de circulatie naar het ruggemerg verbeterd wordt.
Techniek
< Dubbel
lumen tube
<
Mediane laparotomie en
thoracotomie links (6e of 7e intercostaal ruimte) met
klieven van het diafragma.
< Naar mediaal
afprepareren van linkszijdige buikorganen (colon descendens, milt en nier) 'en masse' en lateraal vrijleggen van aneurysma
over de hele lengte.
< Heparinisatie 50-100
U/kg
< Canulatie li.
atrium/vena pulmonalis en a. femoralis, starten Biomedicus pomp
< Dubbele crossclamping,
retrograde perfusie, registratie MEP’s (zo nodig verhogen druk).
< Klieven
thoracale aorta, end-end anastomose
< Segmenteel afklemmen,
openen aneurysma, reïmplantatie intercostaal arteriën (op geleide MEP)
< Abdominale fase:
openen abdominale aorta, canulatie truncus coeliacus mes. sup. en beide
nierarteriën met 9Fr Pruitt catheters en aansluiten als octopus op links
bypass: selectieve orgaanperfusie.
< Reïmplantatie viscerale vaten, z.n. selectieve grafts.
< Distale anastomose (z.n. bifurcatieprothese toevoegen)
< Hechten diafragma, 2 thorax drains.
Post-operatief beleid
< Intensive care
behandeling gedurende enige dagen. Nabeademing.
< Vóór ontslag standaard
vaatonderzoek.
< Liquordrainage bij druk hoger dan 10 mm Hg
Black SA, Wolfe JH, Clark M, Hamady M,
Cheshire NJ, Jenkins MP. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms:
endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg.
2006;43:1081-9.