Toegangschirurgie voor hemo- en peritoneaaldialyse
Algemeen
Voor acute hemodialyse wordt
gebruik gemaakt van dubbel lumen katheters, die doorgaans via de v. jugularis
interna worden ingebracht ( bij uitzondering via de v. femoralis in de lies of de
v. subclavia) Voor chronische hemodialyse wordt een arterio-veneuze fistel (AV
fistel) aan de pols gecreëerd (Brescia-Cimino fistel). Indien dit niet mogelijk
is, wordt een graft AV fistel in de onder- , bovenarm of bovenbeen aangelegd
m.b.v. prothese.
Diagnostische
voorbereiding
Indien er bij het lichamelijk
onderzoek (met stuwband !) geen geschikte venen worden aangetroffen of er geen
pulsaties van de a. radialis worden gevoeld bestaat er een indicatie voor
aanvullend onderzoek. Dit kan bestaan uit Doppler en duplexonderzoek ter
evaluatie van het arteriële en veneuze ( met stuwband !) vaatstelsel te
evalueren. Bij patiënten die al eerder met een dialyselijn zijn behandeld
verdient flebografie de voorkeur om een eventuele centrale veneuze stenose op te
sporen. Het onderzoek dient zich op de niet dominante hand te concentreren.
Beleid
Indien goede arteriële en veneuze
vaatvoorziening in de onderarm in principe Brescia-Cimino fistel, indien dit
niet mogelijk is de tweede keus een elleboog-fistel, en bij ontbreken van goede
v. cephalica in de onder - en bovenarm moet gekozen worden voor een kunststof
dialyselis. In het laatste geval is primaire en secundaire patency van de
prothese significant slechter dan van een fistel met natieve venen.
AV fistel volgens
Brescia-Cimino
Indicatie
Hemodialyse voor terminale nierfunctie.
Principe
Arterialisatie
van onderarmsvenen, zodat canulatie en aansluiting op de kunstnier mogelijk
wordt met voldoende hoge flow (in het algemeen minimaal 500 ml per minuut).
Voordelen
Kleinere kans op occlusie.
Nauwelijks infectie.
Zeer langdurige patency
Lang traject waarin gecanuleerd kan worden
Voorbereiding
Sparen van de venen in de non-dominante arm. Geen infusen
of venapuncties uitvoeren!
Operatietechniek
• Plexus of algehele
anesthesie.
• Aantekenen op de
huid van geschikte vene.
• Licht gebogen
huidincisie, 2 cm. proximaal van processus styloïdeus radii.
• Vrijprepareren van
a. radialis en v. cephalica en teugelen van de vaten.
• Lengte arterio- en venotomie
van ongeveer 10 mm.
• Lokaal spoelen van
de vaten met heparine oplossing.
• Side to side
anastomose van de v. cephalica met de a. radialis met doorlopende proleen 7 x
0. Indien vene ver van arterie ligt: end-to-side anastomose verrichten.
• Vrijgeven van de
bloedstroom.
• Controle AV fistel
m.b.v. Doppler.
• Onderbinden van de
vene distaal van de anastomose zodat de side-to-side anastomose wordt
geconverteerd tot een end to side anastomose
• Sluiten van wond in
lagen.
• Pleister
Nabehandeling
• De arm gedurende de
eerste dag postoperatief hoog leggen.
• Patiënten kunnen in
principe dezelfde dag of de eerste postoperatieve dag naar huis.
• AV fistel kan,
afhankelijk van de rijping, na ongeveer 6 weken voor hemodialyse worden
gebruikt.
Brachialis fistel
Hiermee wordt de v. cephalica op de
bovenarm gearterialiseerd. De elleboogsplooi wordt geëxploreerd middels een
Lazy S incisie. Er wordt een end to side of side to side anastomose gemaakt
tussen a. brachialis en een van de aanwezige venen die draineren op de v.
cephalica. Bij de dissectie van de a. brachialis dient gelet te worden op de in
de sulcus bicipitalis aanwezige lymfebanen, die post operatief een hinderlijke
lymfefistel kunnen veroorzaken.
Arterioveneuze
fistel met graft-interpositie
Indicatie
Secundaire toegangschirurgie voor
hemodialyse, na falen van een Cimino fistel of brachialis-fistel of indien een
dergelijke fistel primair niet mogelijk is.
Principe
Inwendige AV fistel m.b.v. PTFE prothese.
Indien mogelijk op onderarm, met anastomose van graft en a. brachialis en
afvoerende vene bij de elleboog, bij ontbreken hiervan kan de bovenarm gebruikt
worden met een anastomosen met de a. brachialis en v. brachialis, en als
uiterste redmiddel ( bij patienten met een occlusie van de centrale afvoerende
venen) kan een prothese in het bovenbeen worden geïmplanteerd met anastomosen
met de a. femoralis superficialis en de saphenofemorale overgang
Voorbereiding
Operatie kan plaatsvinden onder
plexus-of algehele anesthesie
Nadeel:
In vergelijking met natieve shunt
hogere incidentie van complicaties zoals infectie, stenose ten gevolge van
intimahyperplasie, en trombose. Primaire 1 jaars patency 40 %, assisted
primaire 1 jaars patency 90 %, mediane shuntoverleving ongeveer 3 jaar
Voordeel:
Goed traject om puncties uit te
voeren.
Operatietechniek
• Algehele anesthesie
of plexus anesthesie.
• Vrijprepareren a.
brachialis en een geschikte elleboogsvene.
• M.b.v. een
hulp-incisie wordt met de gebogen tunnelaar direct subcutaan een van te voren
afgetekende tunnel gecreëerd waarin de prothese wordt geplaatst
• Cave: te diep
tunnelen wat later kan leiden tot problemen met het aanprikken van de prothese.
• Lokaal hepariniseren
(systemische heparinisatie kan aanleiding geven tot hematoomvorming in de
tunnel)
• Arteriële anastomose
end-to-side met proleen 6 of 7 x 0 m.b.v. de parachutetechniek.
• Veneuze anastomose
end-to-side met doorlopende proleen 6 of 7 x 0 m.b.v. parachutetechniek.
• Flushen en heparine
water spoelen.
• Vrijlaten van
bloedstroom.
• Controle met Doppler
• Sluiten van de wond
Nabehandeling
• De arm gedurende de
eerste dag hoog leggen.
• Eerste dag
post-operatief ontslag.
• Punctie toestaan indien
oedeem verdwenen is, doch niet eerder dan na 6 weken. Puncties die voor deze
periode kunnen aanleiding geven tot peri-graft hematoom omdat deze pas na 6
weken goed in de omgeving is ingegroeid.
Implantatie
Tenckhoff catheter per laparotomie
Preoperatief onderzoek
1. Bepaal van tevoren,
in overleg met de patiënt, de plaats waar de huidpoort zal worden aangelegd
teneinde problemen met de broekband of huidplooien te voorkomen.
2. Indien er sprake is
van een h. inguinalis, dient deze gelijktijdig bij de catheter-implantatie
gecorrigeerd te worden. Het tijdstip waarop met peritoneaaldialyse begonnen kan
worden dient dan wel enkele weken te worden uitgesteld. Herstel van een
eventuele asymptomatische h. umbilicalis wordt meestal niet gedaan gezien de
sterk verhoogde kans op recidiefvorming
Een drietal verschillende
Tenckhoff katheters wordt op dit ogenblik gebruikt:
1. rechte, enkel-cuff
catheter
2. rechte dubbel-cuff
catheter. De enkel cuff catheter is t.o.v. de dubbel cuff catheter gemakkelijker
te verwijderen, omdat de tweede, subcutane cuff meestal zeer vast in het
subcutane weefsel ingroeit. Verder is ergeen verschil tussen enkel – en
dubbelcuff catheters aangetoond in de incidentie van huispoortinfecties of
lekkage van dialysaat. De rechte Tenckhoff catheter moet zodanig in de subcutis
worden getunneld dat er in het tunneltraject geen bocht ontstaat omdat door de
intrinsieke stijfheid van de katheter er een dislocatie vanuit het Cavum
Douglasi kan optreden
3. De z.g.n.
Swann-neck catheter. Dit is een dubbel-cuff catheter, welke een voorgevormde
bocht heeft tussen de beide cuffs. Deze catheters worden gebruikt bij patiënten
die een voorkeur hebben voor een lage huidpoort, vlak boven de lies.
Operatietechniek
• Liefst onder
algehele anesthesie, bij patiënten in slechte toestand desnoods onder
lokaalanesthesie.
• Perioperatief
antiobiotica profylaxe met floxapen
• Vlak voor de
operatie moet patiënt de blaas ledigen.
• Kleine ( ± 5 cm)
mediane onderbuiksincisie tussen symfyse na navel
• Openen voorste
rectusschede, vrijmaken peritoneum tussen de beide mm. recti in.
• Cave: de blaas.
• Tabakszaknaad in het
peritoneum met atraumatisch vicryl 3 x 0.
• Open peritoneum
binnen tabakszaknaad.
• Lokaliseer met lange
korentang het cavum Douglasi, en schat de afstand tussen buikwand en cavum
Douglasi.
• Knip de katheter op de gewenste lengte, en breng deze in met zijn punt in het cavum Douglasi.
• Knoop de
tabakszaknaad dicht.
• Sluit de voorste
rectusschede met doorlopend vicryl 1 x 0, zodanig, dat de cuff tussen
peritoneum en fascie ligt.
• Maak een subcutane
tunnel in de richting van de tevoren gemarkeerde huidpoort, en leidt te
katheter hierdoor uit.
• Sluit subcutis
• Sluit de huid
intracutaan.
• Controleer of de
katheter goed functioneert met behulp van een 60 cc spuit, gevuld met
heparine-Ringers oplossing ( de heparine voorkomt stolselvorming in de katheter
)
• Bevestig titanium
aansluitstuk aan de katheter en sluit vervolgens een gesloten CAPD systeem aan.
• Verzorg huidpoort
met droog gaas 5x5 cm, en dek dit af met Tegaderm. Hierdoor wordt de katheter
in de huidpoort gefixeerd, waardoor er een snellere epithelialisatie van de
huidpoort kan optreden waardoor her risico van huidpoortinfectie wordt
verminderd
Postoperatieve
zorg
Meestal wordt pas na 2 weken een
begin gemaakt met de peritoneale dialyse om de kans op lekkage van dialysaat te
verminderen. In de tussentijd wordt de katheter 2 maal per week geflusht met
een heparine oplossing. Bij persisterende lekkage dient de dialyse opnieuw 2
weken te worden uitgesteld. Eventuele huidpoortinfectie reageert meestal goed
op gerichte behandeling met antibiotica.