Toegangschirurgie voor hemo- en peritoneaaldialyse

 

Algemeen

Voor acute hemodialyse wordt gebruik gemaakt van dubbel lumen katheters, die doorgaans via de v. jugularis interna worden ingebracht ( bij uitzondering via de v. femoralis in de lies of de v. subclavia) Voor chronische hemodialyse wordt een arterio-veneuze fistel (AV fistel) aan de pols gecreëerd (Brescia-Cimino fistel). Indien dit niet mogelijk is, wordt een graft AV fistel in de onder- , bovenarm of bovenbeen aangelegd m.b.v. prothese.

Diagnostische voorbereiding

Indien er bij het lichamelijk onderzoek (met stuwband !) geen geschikte venen worden aangetroffen of er geen pulsaties van de a. radialis worden gevoeld bestaat er een indicatie voor aanvullend onderzoek. Dit kan bestaan uit Doppler en duplexonderzoek ter evaluatie van het arteriële en veneuze ( met stuwband !) vaatstelsel te evalueren. Bij patiënten die al eerder met een dialyselijn zijn behandeld verdient flebografie de voorkeur om een eventuele centrale veneuze stenose op te sporen. Het onderzoek dient zich op de niet dominante hand te concentreren.

Beleid

Indien goede arteriële en veneuze vaatvoorziening in de onderarm in principe Brescia-Cimino fistel, indien dit niet mogelijk is de tweede keus een elleboog-fistel, en bij ontbreken van goede v. cephalica in de onder - en bovenarm moet gekozen worden voor een kunststof dialyselis. In het laatste geval is primaire en secundaire patency van de prothese significant slechter dan van een fistel met natieve venen.


 

AV fistel volgens Brescia-Cimino

Indicatie

Hemodialyse voor terminale nierfunctie.

Principe

Arterialisatie van onderarmsvenen, zodat canulatie en aansluiting op de kunstnier mogelijk wordt met voldoende hoge flow (in het algemeen minimaal 500 ml per minuut).

Voordelen

Kleinere kans op occlusie.

Nauwelijks infectie.

Zeer langdurige patency

Lang traject waarin gecanuleerd kan worden

Voorbereiding

Sparen van de venen in de non-dominante arm. Geen infusen of venapuncties uitvoeren!

Operatietechniek

        • Plexus of algehele anesthesie.

        • Aantekenen op de huid van geschikte vene.

        • Licht gebogen huidincisie, 2 cm. proximaal van processus styloïdeus radii.

        • Vrijprepareren van a. radialis en v. cephalica en teugelen van de vaten.

        • Lengte arterio- en venotomie van ongeveer 10 mm.

        • Lokaal spoelen van de vaten met heparine oplossing.

        • Side to side anastomose van de v. cephalica met de a. radialis met doorlopende proleen 7 x 0. Indien vene ver van arterie ligt: end-to-side anastomose verrichten.

        • Vrijgeven van de bloedstroom.

        • Controle AV fistel m.b.v. Doppler.

        • Onderbinden van de vene distaal van de anastomose zodat de side-to-side anastomose wordt geconverteerd tot een end to side anastomose

        • Sluiten van wond in lagen.

        • Pleister

 

Nabehandeling

        • De arm gedurende de eerste dag postoperatief hoog leggen.

        • Patiënten kunnen in principe dezelfde dag of de eerste postoperatieve dag naar huis.

        • AV fistel kan, afhankelijk van de rijping, na ongeveer 6 weken voor hemodialyse worden gebruikt.


 

Brachialis fistel

Hiermee wordt de v. cephalica op de bovenarm gearterialiseerd. De elleboogsplooi wordt geëxploreerd middels een Lazy S incisie. Er wordt een end to side of side to side anastomose gemaakt tussen a. brachialis en een van de aanwezige venen die draineren op de v. cephalica. Bij de dissectie van de a. brachialis dient gelet te worden op de in de sulcus bicipitalis aanwezige lymfebanen, die post operatief een hinderlijke lymfefistel kunnen veroorzaken.

 

Arterioveneuze fistel met graft-interpositie

Indicatie

Secundaire toegangschirurgie voor hemodialyse, na falen van een Cimino fistel of brachialis-fistel of indien een dergelijke fistel primair niet mogelijk is.

Principe

Inwendige AV fistel m.b.v. PTFE prothese. Indien mogelijk op onderarm, met anastomose van graft en a. brachialis en afvoerende vene bij de elleboog, bij ontbreken hiervan kan de bovenarm gebruikt worden met een anastomosen met de a. brachialis en v. brachialis, en als uiterste redmiddel ( bij patienten met een occlusie van de centrale afvoerende venen) kan een prothese in het bovenbeen worden geïmplanteerd met anastomosen met de a. femoralis superficialis en de saphenofemorale overgang

Voorbereiding

Operatie kan plaatsvinden onder plexus-of algehele anesthesie

Nadeel:

In vergelijking met natieve shunt hogere incidentie van complicaties zoals infectie, stenose ten gevolge van intimahyperplasie, en trombose. Primaire 1 jaars patency 40 %, assisted primaire 1 jaars patency 90 %, mediane shuntoverleving ongeveer 3 jaar

Voordeel:

Goed traject om puncties uit te voeren.


 

Operatietechniek

        • Algehele anesthesie of plexus anesthesie.

        • Vrijprepareren a. brachialis en een geschikte elleboogsvene.

        • M.b.v. een hulp-incisie wordt met de gebogen tunnelaar direct subcutaan een van te voren afgetekende tunnel gecreëerd waarin de prothese wordt geplaatst

        • Cave: te diep tunnelen wat later kan leiden tot problemen met het aanprikken van de prothese.

        • Lokaal hepariniseren (systemische heparinisatie kan aanleiding geven tot hematoomvorming in de tunnel)

        • Arteriële anastomose end-to-side met proleen 6 of 7 x 0 m.b.v. de parachutetechniek.

        • Veneuze anastomose end-to-side met doorlopende proleen 6 of 7 x 0 m.b.v. parachutetechniek.

        • Flushen en heparine water spoelen.

        • Vrijlaten van bloedstroom.

        • Controle met Doppler

        • Sluiten van de wond

 

Nabehandeling

        • De arm gedurende de eerste dag hoog leggen.

        • Eerste dag post-operatief ontslag.

        • Punctie toestaan indien oedeem verdwenen is, doch niet eerder dan na 6 weken. Puncties die voor deze periode kunnen aanleiding geven tot peri-graft hematoom omdat deze pas na 6 weken goed in de omgeving is ingegroeid.


 

Implantatie Tenckhoff catheter per laparotomie

Preoperatief onderzoek

        1. Bepaal van tevoren, in overleg met de patiënt, de plaats waar de huidpoort zal worden aangelegd teneinde problemen met de broekband of huidplooien te voorkomen.

        2. Indien er sprake is van een h. inguinalis, dient deze gelijktijdig bij de catheter-implantatie gecorrigeerd te worden. Het tijdstip waarop met peritoneaaldialyse begonnen kan worden dient dan wel enkele weken te worden uitgesteld. Herstel van een eventuele asymptomatische h. umbilicalis wordt meestal niet gedaan gezien de sterk verhoogde kans op recidiefvorming

 

Een drietal verschillende Tenckhoff katheters wordt op dit ogenblik gebruikt:

        1. rechte, enkel-cuff catheter

        2. rechte dubbel-cuff catheter. De enkel cuff catheter is t.o.v. de dubbel cuff catheter gemakkelijker te verwijderen, omdat de tweede, subcutane cuff meestal zeer vast in het subcutane weefsel ingroeit. Verder is ergeen verschil tussen enkel – en dubbelcuff catheters aangetoond in de incidentie van huispoortinfecties of lekkage van dialysaat. De rechte Tenckhoff catheter moet zodanig in de subcutis worden getunneld dat er in het tunneltraject geen bocht ontstaat omdat door de intrinsieke stijfheid van de katheter er een dislocatie vanuit het Cavum Douglasi kan optreden

        3. De z.g.n. Swann-neck catheter. Dit is een dubbel-cuff catheter, welke een voorgevormde bocht heeft tussen de beide cuffs. Deze catheters worden gebruikt bij patiënten die een voorkeur hebben voor een lage huidpoort, vlak boven de lies.

 

Operatietechniek

        • Liefst onder algehele anesthesie, bij patiënten in slechte toestand desnoods onder lokaalanesthesie.

        • Perioperatief antiobiotica profylaxe met floxapen

        • Vlak voor de operatie moet patiënt de blaas ledigen.

        • Kleine ( ± 5 cm) mediane onderbuiksincisie tussen symfyse na navel

        • Openen voorste rectusschede, vrijmaken peritoneum tussen de beide mm. recti in.

        • Cave: de blaas.

        • Tabakszaknaad in het peritoneum met atraumatisch vicryl 3 x 0.

        • Open peritoneum binnen tabakszaknaad.

        • Lokaliseer met lange korentang het cavum Douglasi, en schat de afstand tussen buikwand en cavum Douglasi.

        • Knip de katheter op de gewenste lengte, en breng deze in met zijn punt in het cavum Douglasi.

        • Knoop de tabakszaknaad dicht.

        • Sluit de voorste rectusschede met doorlopend vicryl 1 x 0, zodanig, dat de cuff tussen peritoneum en fascie ligt.

        • Maak een subcutane tunnel in de richting van de tevoren gemarkeerde huidpoort, en leidt te katheter hierdoor uit.

        • Sluit subcutis

        • Sluit de huid intracutaan.

        • Controleer of de katheter goed functioneert met behulp van een 60 cc spuit, gevuld met heparine-Ringers oplossing ( de heparine voorkomt stolselvorming in de katheter )

        • Bevestig titanium aansluitstuk aan de katheter en sluit vervolgens een gesloten CAPD systeem aan.

        • Verzorg huidpoort met droog gaas 5x5 cm, en dek dit af met Tegaderm. Hierdoor wordt de katheter in de huidpoort gefixeerd, waardoor er een snellere epithelialisatie van de huidpoort kan optreden waardoor her risico van huidpoortinfectie wordt verminderd

 

Postoperatieve zorg

Meestal wordt pas na 2 weken een begin gemaakt met de peritoneale dialyse om de kans op lekkage van dialysaat te verminderen. In de tussentijd wordt de katheter 2 maal per week geflusht met een heparine oplossing. Bij persisterende lekkage dient de dialyse opnieuw 2 weken te worden uitgesteld. Eventuele huidpoortinfectie reageert meestal goed op gerichte behandeling met antibiotica.