Het Vaatcentrum
op G1 neemt een centrale plaats in binnen de vasculaire diagnostiek. Dit
laboratorium faciliteert patiëntgebonden research en routineonderzoek voor alle
specialismen binnen het AMC, maar ook voor huisartsen en specialisten van
elders. De onderzoeken worden verricht door laboranten onder medische
supervisie.
Globaal bestaan
de tests in het Vaatcentrum uit:
• Niet-invasieve
bloeddrukmetingen (met Doppler of fotoplethysmograaf): Bloeddrukken in rust
en evt. na inspanning (‘looptest’) in perifere arteriën.
• Invasieve
drukmetingen: van arteriën (evt. na medicamenteus geïnduceerde hyperemie)
of spiercompartimenten (logesyndroom).
• Kleuren-duplex
onderzoek: (= B-mode echografie + pulsed Doppler) bepalingen van richting
en snelheid van de bloedstroom in arteriën en venen (trombose), of de
bloedstroomrichting in venen (klepinsufficiëntie).
• Microcirculatie
onderzoek: niet-invasief onderzoek van de microcirculatie van de huid:
o Capillair-microscopie:
analyse van de morfologie en perfusie van de microvasculatuur in de nagelplooi
van vingers en tenen (bijv. Raynaud diagnostiek)
o Transcutane
zuurstofspanning (TcpO2): meet de locale oxygenatie van de huid (ter
bepaling van de ernst van locale ischemie en amputatieniveau)
o Laser Doppler:
meet de totale huidperfusie ter beoordeling van therapie-effecten op de
microcirculatie of voor het meten van bloeddrukken in vingers of tenen.
Onderzoeken in het vaatcentrum
en hun interpretatie
a) Arterieel Doppler-onderzoek
in rust, eventueel aangevuld met een looptest
Bepaling van de systolische bloeddrukken aan de armen en enkels en
berekenen van de enkel/arm index in rust. Dit geschiedt door de hoogste
druk van beide enkelarteriën te delen door de hoogste van beide armdrukken. Een
looptest kan worden aangevraagd indien er onzekerheid bestaat over de
aanwezigheid van arteriële insufficiëntie of om de loopafstand van de patiënt
te objectiveren.
Een looptest wordt verricht op een lopende band met een vaste snelheid
(3,1 km/u) en helling (8%) gedurende maximaal 5 minuten. Zo wordt de pijnvrije
of maximale loopafstand vastgesteld. Direct na de looptest bepaling van de
laagste enkel/arm indices.
•
Enkel/arm indices <0,90 in rust of daling na inspanning duiden op arteriële
insufficiëntie.
•
Indices >120% wijzen op slecht comprimeerbare enkelarteriën t.g.v.
media-sclerose, vooral bij diabetes. In deze gevallen is een bloeddrukmeting
van de tenen geïndiceerd.
• Een
absolute enkeldruk in rust die lager is dan 50 à 60 mm Hg duidt op ernstige
arteriële insufficiëntie.
• Na
een geslaagde vaatoperatie wegens obstructief vaatlijden hoort de enkel/arm
index minstens met 10% te zijn gestegen. Verlaging van de index t.o.v. preoperatief
duidt op technische complicaties.
b) Arterieel
Doppler-onderzoek armen
Bepaling van de systolische bloeddrukken in de a. brachialis
(bovenarm) en de a. ulnaris en a. radialis in de distale onderarm in rust en
berekenen van druk indices. Vergelijking van de gegevens links en rechts.
Uitvoeren van houdings-provocatietesten tijdens het beluisteren
van Dopplersignalen distaal van de ‘thoracic outlet’ om costo-claviculaire
compressie te bepalen. Het onderzoek kan eventueel worden uitgevoerd met de
duplex-scanner.
•
Verschillen in systolische brachialisdruk (>20 mm Hg) tussen links en rechts
duiden op anonyma of subclavia stenosen. Afwijkende Doppler signalen duiden op
stenosen stroomopwaarts van de meetplaats.
Ref.:
• Gillard J,
Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L, Thevenon A,
Duquesnoy B. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative
tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in
48 patients. Joint Bone Spine.
2001 Oct;68(5):416-24. Diagnostiek level 2b.
• Tan TY, Schminke U, Lien LM, Tegeler CH. Subclavian
steal syndrome: can the blood pressure difference between arms predict the
severity of steal? J
Neuroimaging. 2002 Apr;12(2):131-5. Diagnostiek level 3.
c) Bloeddrukmeting
vingers
Bepaling van de systolische bloeddrukken aan alle vingers m.b.v.
minicuffs en fotoplethysmografie of laser-Doppler. Steeds in combinatie met
arterieel onderzoek van de bovenste extremiteit.
• Vingerdrukken
lager dan de armdrukken duiden op stenotische afwijkingen in pols-, hand- of
digitaal-arteriën.
Ref.:
• Hirai M.
Arterial insufficiency of the hand evaluated by digital blood pressure and
arteriographic findings. Circulation.
1978 Nov;58(5):902-8. Diagnostiek level 2b.
d)
Bloeddrukmeting tenen
Bepaling van de systolische bloeddrukken aan de hallux (of andere
tenen) m.b.v. minicuffs en fotoplethysmografie of laser-Doppler. Vooral van
belang als enkeldrukmeting niet mogelijk is door slecht samendrukbare
enkelarteriën (diabetes mellitus) en bij perifere ischemie. Meestal in
combinatie met een van de hierboven beschreven testen.
• Een
teendruk lager dan de enkeldruk duidt op stenotische afwijkingen in de
voetarteriën. Een teendruk <30 mm Hg duidt op kritieke ischemie.
Ref.:
•Bowers BL,
Valentine RJ, Myers SI, Chervu A, Clagett GP. The natural history of patients
with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg. 1993 Sep;18(3):506-11. Prognose
level 2b.
• Ubbink DT, Tulevski II, den Hartog D, Koelemay
MJ, Legemate DA, Jacobs MJ. The value of non-invasive techniques for
the assessment of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997 Mar;13(3):296-300. Diagnostiek
level 1b.
• de Graaff JC, Ubbink DT, Legemate DA, de Haan
RJ, Jacobs MJ. The usefulness of a laser Doppler in the measurement
of toe blood pressures. J Vasc
Surg. 2000 Dec;32(6):1172-9. Diagnostiek level 3.
Duplex-onderzoek
Duplex onderzoek
vervangt in toenemende mate de diagnostische angiografie. Op basis van de
gegevens van de duplex scan is het in 90% van de gevallen mogelijk om te
beoordelen of de patiënt een geschikte kandidaat is voor een PTA. Ook operaties
voor obstructief vaatlijden worden in toenemende mate verricht op basis van de
gegevens van de duplex scan. Dit geldt bijvoorbeeld voor een carotis
endarteriectomie, centrale vaatreconstructie en femoropopliteale bypass. Voor
een distale crurale of pedale bypass kan angiografie of MRA nog noodzakelijk
zijn. In bijzondere gevallen kan door het toepassen van een echo-contrastmiddel
(bijv. Levovist) of een inspanningstest (‘dynamische duplex’) meer informatie
verkregen worden over de ernst van de stenosering van de vaten.
Vóór het
aanvragen van duplex onderzoek van buik- of been-arteriën dient men altijd
eerst een vaatchirurg te consulteren, omdat dit onderzoek in principe alleen
gebeurt bij een indicatie voor (invasieve) behandeling. Angiografie dient
altijd te worden verricht indien de duplex scan onvoldoende duidelijke
informatie geeft.
De belangrijkste
diagnostische parameters voor de beoordeling van de ernst van vernauwingen
d.m.v. duplex scanning zijn de piek- en einddiastolische bloedstroomsnelheden.
Hiervoor worden de afkortingen PSV (Peak Systolic Velocity) en EDV (End
Diastolic Velocity) gebruikt. M.b.v. de verkregen PSV's wordt vaak een ratio
berekend. Dit is de PSV in de stenose gedeeld door de PSV vóór of
achter de stenose, omdat de hoogte van deze ratio is gerelateerd aan de veranderingen
in diameter van het lumen. Daarnaast zijn er nog een aantal additionele
diagnostische parameters. De belangrijkste criteria worden hierna weergegeven.
e) Duplex
onderzoek cerebropetale arteriën
Bij dit onderzoek wordt het extracraniële deel van de a. carotis
en a. vertebralis beiderzijds onderzocht. Tevens vindt beoordeling plaats van
de a. subclavia en het distale deel van de a. anonyma. De classificatie van de
Doppler signaal analyse corresponderen met de diameterreductie van de arterie als
volgt:
• carotis
interna:
PSV < 1,25 m/s = 0 - 49%
PSV ≥ 1,25 m/s = 50 - 99%
PSV 0 m/s =
occlusie
EDV ≥ 1,40 m/s = 80 - 99%
PSV ratio ≥ 4 = 70 - 99%
• carotis
externa:
PSV < 1,25 m/s = 0 - 49%
PSV ≥ 1,25 m/s = 50 - 99%
PSV0 m/s = occlusie
• vertebralis:
PSV < 1,25 m/s = 0 - 49%
PSV ≥ 1,25 m/s = 50 - 99%
PSV 0 m/s =
occlusie
• subclavia en
a. anonyma
De origo is
meestal niet duidelijk in beeld te brengen. Geen duidelijke criteria. Alleen
zeer ernstige stenoses, die meestal in de origo zijn gelokaliseerd, zijn
klinisch van belang. Metingen distaal van de origo zijn echter goed mogelijk:
bij een ernstige stenose worden gedempte en monofasische signalen gevonden.
Ref.:
• Filis KA, Arko
FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris JE, Olcott C, Zarins CK. Duplex Ultrasound
Criteria for Defining the Severity of Carotid Stenosis. Ann Vasc Surg. 2002 Jul 16 [epub ahead of
print]. Diagnostiek level 2b.
f)
Duplex-onderzoek transcranieel
Dit onderzoek
geeft een indruk van de collaterale circulatie via de circulus arteriosus van
Willis en a. ophtalmica. Er bestaan nog geen harde criteria.
Ref.:
• Anzola GP,
Gasparotti R, Magoni M, Prandini F. Transcranial Doppler sonography and
magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow
in patients with carotid artery disease. Stroke. 1995 Feb;26(2):214-7. Diagnostiek level 1b.
• Baumgartner RW,
Baumgartner I, Mattle HP, Schroth G. Transcranial color-coded duplex sonography
in the evaluation of collateral flow through the circle of Willis. AJNR Am J Neuroradiol. 1997
Jan;18(1):127-33. Diagnostiek level 1b.
• Hoksbergen
AW, Legemate DA, Ubbink DT, Jacobs MJ. Collateral variations in
circle of willis in atherosclerotic population assessed by means of
transcranial color-coded duplex ultrasonography. Stroke. 2000 Jul;31(7):1656-60. Diagnostiek level 3.
Voor
transplantaat-nieren zijn de criteria weinig specifiek. Een acute rejectie kan
slecht worden onderscheiden van acute tubulusnecrose (ATN). Afwezige
diastolische flow of omkering van de flow wijst op acute afstoting. Herhaalde
metingen worden aangeraden om een chronische rejectie op te sporen.
Gesuggereerde afkapwaarden op basis van resistive index (RI), pulsatility index
(PI) en PSV zijn:
RI PI PSV
Normaal: <0.7
<1.5
Abnormaal: >0.9
>1.8 >2.5 m/s
Ref.:
• Hua HT, Hood
DB, Jensen CC, Hanks SE, Weaver FA. The use of colorflow duplex scanning to
detect significant renal artery stenosis. Ann Vasc Surg. 2000 Mar;14(2):118-24. Diagnostiek level 2b.
Een puur anatomische indeling qua diameter-reducties is niet goed
mogelijk, daarom is de indeling enigszins subjectief. Advies wordt gegeven
wanneer de duplex scan weer herhaald moet worden. (Zie schema op volgende
pagina).
• geen of
minimale stenose:
PSV ratio < 2,5
EDV < 0,2
m/s
Advies: herhaal duplex
scan weer 1 jaar postoperatief en vervolgens jaarlijks.
• matig
ernstige stenose:
PSV ratio ≥ 2,5
en < 4,0
EDV≥ 0,2
en < 0,4 m/s
Advies: herhaal duplex scan over 3 maanden. Bij stabiel blijven
van het letsel: 1 jaar postoperatief.
• ernstige
stenose:
PSV ratio ≥ 4,0
EDV < 0,4
m/s
PSV < 0,45
m/s in smalste deel van de graft
Advies: overweeg
angiografie en PTA of operatie
• occlusie:
PSV = 0 m/s
Ref.:
• Buth J,
Disselhoff B, Sommeling C, Stam L. Color-flow duplex criteria for grading
stenosis in infrainguinal vein grafts. J Vasc Surg. 1991 Dec;14(6):716-26; discussion 726-8. Diagnostiek
level 1b.
Stroomdiagram
voor het nemen van beslissingen bij graft follow-up:
N.B.: Adviezen worden vanuit het
Vaatcentrum meegegeven.
i) Duplex
onderzoek dialyse shunts
Hoge PSV ratio's (> 4 à 5) zijn indicatief voor een ernstige
stenose. In lussen zijn lage PSV's indicatief voor een stenose bij de veneuze anastomose
of in het afvoerende veneuze traject. Dit geldt met name als er ten opzichte
van eerdere duplex scans duidelijke veranderingen zijn opgetreden.
Ref.:
• Tordoir JH, de Bruin HG, Hoeneveld H, Eikelboom BC,
Kitslaar PJ. Duplex ultrasound scanning in the assessment of
arteriovenous fistulas created for hemodialysis access: comparison with digital
subtraction angiography. J
Vasc Surg. 1989 Aug;10(2):122-8. Diagnostiek level 1b.
k) Duplex
onderzoek aorto-iliacale en femoro-popliteale traject
PSV ratio < 2.5 =
0 - 49%
PSV ratio ≥ 2.5 =
50 - 99%
PSV ratio ≥ 5.5 =
waarschijnlijk 75 - 99%
EDV ≥ 0.6 m/s =
75 - 99%
PSV 0 m/s =
occlusie
Ref.:
• Legemate DA, Teeuwen C, Hoeneveld H, Eikelboom BC. Value of
duplex scanning compared with angiography and pressure measurement in the
assessment of aortoiliac arterial lesions. Br J Surg. 1991 Aug;78(8):1003-8. Diagnostiek level 1b.
l) Duplex
onderzoek cruropedale arteriën
Hier spelen de
PSV en EDV een minder belangrijke rol. Geclassificeerd wordt als:
2 = geen of
minimale wandonregelmatigheden, goed doorgankelijk lumen
1 = ernstige
wandonregelmatigheden met een smal lumen
0 = occlusie
Ref.:
• Koelemay MJ, Legemate DA, de Vos H, van Gurp JA,
Reekers JA, Jacobs MJ. Can cruropedal colour duplex scanning and
pulse generated run-off replace angiography in candidates for distal bypass
surgery. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 1998 Jul;16(1):13-8. Diagnostiek level 1b.
m) Veneus
onderzoek voor de diagnostiek van trombose
• Armen:
Duplex scanning van de grotere venen van
de arm en schouder waarbij registratie van de Doppler signalen en echografische
analyse. Voornamelijk t.b.v. onderzoek naar trombose van de v. subclavia.
o Afwezigheid
van veneuze flow signalen duidt op obstructie. Samendrukbaarheid van vene is
niet betrouwbaar te onderzoeken door aanwezigheid van skelet in schouderregio.
• Buik
/ benen:
Systematische scanning van de
verschillende been- en bekkenvenen met de duplex scanner om (afwezigheid van) flow
of trombus in de venen vast te stellen.
o Aanwezigheid
van diepe veneuze trombose is in het algemeen goed vast te stellen. Belangrijk
criterium voor een lokale trombus in het femoro-popliteale traject is het niet
comprimeerbaar zijn van een echografisch afgebeelde vene; in het cavo-iliacale
traject vooral de afwezigheid van het Doppler signaal. Het onderzoek is minder
betrouwbaar voor kuitvenetrombose.
Ref.:
• Heijboer H, Buller
HR, Lensing AW, Turpie AG, Colly LP, ten Cate JW. A comparison of real-time
compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of
deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993 Nov
4;329(19):1365-9. Diagnostiek
level 1b.
• Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM, Reekers JA. Prospective
study of color duplex ultrasonography compared with contrast venography in
patients suspected of having deep venous thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med. 2002 Jun 18;136(12):865-72.
Diagnostiek level 1b.
n) Veneus
onderzoek van de benen voor de diagnostiek van veneuze insufficiëntie
Onderzoek van de oppervlakkige, perforerende en diepe venen
bij de liggende en de staande patiënt met behulp van Doppler of duplex scanning
om pathologische reflux vast te stellen onder invloed van Valsalva manoeuvre of
spiercompressietesten.
•
Aparte conclusies worden gegeven t.a.v. insufficiëntie van de VSM (inclusief de
sapheno-femorale crosse), van de VSP en van de diepe venen op het niveau van de
v. femoralis communis, de v. femoralis superficialis en profunda, de v.
poplitea en de v. tibialis posterior.
N.B.: De inmonding van de VSP is variabel
en frequent boven de knieplooi gelokaliseerd. Daarom bij een operatie de VSP
inmonding m.b.v. duplexonderzoek af laten tekenen.
Ref.:
• Mercer KG, Scott
DJ, Berridge DC. Preoperative duplex imaging is required before all operations
for primary varicose veins. Br
J Surg. 1998 Nov;85(11):1495-7. Diagnostiek level 3.
• Kistner RL,
Eklof B, Masuda EM. Diagnosis of chronic venous disease of the lower
extremities: the "CEAP" classification. Mayo Clin Proc. 1996 Apr;71(4):338-45.
Review. Diagnostiek level 3.
o)
Penisdrukmeting
Bepaling van de systolische bloeddruk in de a. dorsalis penis m.b.v.
minicuff en Doppler of fotoplethysmograaf. Gecombineerd met systolische
bloeddrukmeting aan de arm, ter bepaling van de peno-brachiale index (PBI).
• Een
PBI < 0.7 duidt op een insufficiëntie in de bloedvoorziening naar de penis
en zou kunnen duiden op een vasculaire oorzaak van impotentie.
Ref.:
• Mueller SC, von Wallenberg-Pachaly H, Voges GE,
Schild HH. Comparison of selective internal iliac
pharmaco-angiography, penile brachial index and duplex sonography with pulsed
Doppler analysis for the evaluation of vasculogenic (arteriogenic) impotence. J Urol. 1990 May;143(5):928-32. Diagnostiek
level 2b.
Directe systolische drukmeting in de a. femoralis communis in rust
en na i.a. injectie van 50 mg papaverine. Gelijktijdige, semicontinue
registratie van de systolische bloeddruk in de a. brachialis. Deze test is de
referentiestandaard voor de bepaling van de hemodynamische betekenis van
aorto-iliciale stenosen.
• Een
absolute pieksystolische brachiofemorale drukgradiënt > 20 mm Hg in rust
en/of een daling van de femorobrachiale index (FBI) > 0.15 na papaverine
duidt op een hemodynamisch significante stenose in het aortoilicale traject aan
de onderzochte kant.
Ref.:
• Flanigan DP, Ryan TJ, Williams LR, Schwartz JA, Gray
B, Schuler JJ. Aortofemoral or femoropopliteal revascularization? A
prospective evaluation of the papaverine test. J Vasc Surg. 1984 Jan;1(1):215-23. Diagnostiek level
2b.
q)
Spiercompartiment drukmeting
Directe drukmeting in de verschillende spiercompartimenten van het
onderbeen (anticus-, gastrocnemius- en soleusspier) in rust (en bij de
diagnostiek van chronische logesyndromen ook na belasting) ter vaststelling van
een spierloge syndroom.
• Een
basale logedruk >20 mm Hg en/of stijging na inspanning tot >30 mm Hg kan
duiden op een compartiment syndroom. Gegevens zijn echter matig betrouwbaar.
• Bij
de beoordeling van een acuut logesyndroom wordt een grenswaarde van 30 à 40 mm
aangehouden als indicatie voor een eventuele fasciotomie.
Ref.:
• Bourne RB,
Rorabeck CH. Compartment syndromes of the lower leg.
Morfologisch en dynamisch onderzoek van de capillaire doorbloeding
in de nagelplooi van de hallux m.b.v. capillair-microscoop en videovergroting.
Tevens registratie tijdens hyperemische fase na arteriële occlusie. Bepaling
van de bloedstroomsnelheid in de capillairen.
•
Aantal zichtbare capillairen en stroomsnelheid graderen ernst van ischemie.
Capillaire doorlaatbaarheid (na injectie van fluoresceïne) duidt op
beschadiging van de basaalmembraan van de capillairen (bijv. diabetische
angiopathie).
Ref.:
• Lamah M,
Mortimer PS, Dormandy JA. Quantitative study of capillary density in the skin
of the foot in peripheral vascular disease. Br J Surg. 1999 Mar;86(3):342-8. Diagnostiek level 3.
• Ubbink DT, Jacobs MJ, Slaaf DW, Tangelder GJ,
Reneman RS. Capillary recruitment and pain relief on leg
dependency in patients with severe lower limb ischemia. Circulation. 1992 Jan;85(1):223-9. Diagnostiek
level 3.
s)
Capillair-microscopie vingers
Uitvoering als bij onderzoek van de tenen (zie boven). Bij
vraagstelling "M. Raynaud?", gecombineerd met koudeprovocatie test.
Alle vingers kunnen onderzocht worden.
•
m.n. "giant capillaries" en microhemorrhagieën duiden op organische
oorzaak van handsyndromen ('secundaire' Raynaud t.g.v. collageenziekten).
Ref.:
• Ohtsuka T,
Tamura T, Yamakage A, Yamazaki S. The predictive value of quantified nailfold
capillary microscopy in patients with undifferentiated connective tissue
disease. Br J Dermatol. 1998:
139: 622-629. Diagnostiek level 2b.
•Ubbink DT, Janssen HA, Schreurs MM, Jacobs MJ. Capillary
microscopy is an aid in patients with acral ischemia. Angiology 1995: 46: 59-64. Diagnostiek
level 3.
t) Transcutane
zuurstofspanning (TcpO2) meting
Transcutane bepaling van de zuurstofspanning van de huid onder
basale omstandigheden en evt. na zuurstof-inhalatie.
•
TcpO2 < ca. 30 mm Hg duidt op locale kritieke ischemie.
Ref.:
• Ubbink DT, Tulevski II, de Graaff JC, Legemate
DA, Jacobs MJ. Optimisation of the non-invasive assessment of
critical limb ischaemia requiring invasive treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000
Feb;19(2):131-7. Diagnostiek level 1b.
• Ubbink DT,
Spincemaille GH, Reneman RS, Jacobs MJ. Prediction of imminent amputation in patients
with non-reconstructible leg ischemia by means of microcirculatory
investigations. J Vasc Surg.
1999 Jul;30(1):114-21. Prognose level 1b.
• Ubbink DT, Tulevski II, den Hartog D, Koelemay
MJ, Legemate DA, Jacobs MJ. The value of non-invasive techniques for
the assessment of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997 Mar;13(3):296-300. Diagnostiek
level 1b.
u) Laser
Doppler onderzoek
Bepaling van de microcirculatoire doorbloeding op een niveau vlak
onder de huid (thermoregulatoire arteriolo-venulaire anastomosen) onder basale
omstandigheden en tijdens reactieve hyperemie. Kan worden toegepast bij de
beoordeling van de locale circulatie na avulsie van extremiteit, perifere
bloeddrukmetingen en de beoordeling van therapie-effecten.
Ref.:
• Ubbink DT, Jacobs MJ, Tangelder GJ, Slaaf DW,
Reneman RS. The usefulness of capillary microscopy, transcutaneous
oximetry and laser Doppler fluxmetry in the assessment of the severity of lower
limb ischaemia. Int J
Microcirc Clin Exp. 1994 Jan-Apr;14(1-2):34-44. Diagnostiek level 3.
•
Hovius SE, van Adrichem LN, Mulder HD,
van Strik R, van der Meulen JC. Comparison of laser Doppler flowmetry and
thermometry in the postoperative monitoring of replantations. J Hand Surg [Am]. 1995 Jan;20(1):88-93. Diagnostiek
level 3.
De angiografie
deelt men in naar het vaatsysteem dat afgebeeld wordt. Zijn het de venen, dan
spreekt men van flebografie. Zijn het de arteriën, dan spreekt men van
arteriografie. Deze onderzoeken vinden plaats op de Röntgenafdeling en worden
uitgevoerd door de vasculaire interventie-radioloog.
De peroperative
angiografie wordt door de vaatchirurg verricht met behulp van de op de OK
beschikbare C-boog. Een eventuele transluminale angioplastiek kan in overleg
met de interventie-radioloog soms tijdens een operatieve behandeling
plaatsvinden.
Arteriografie
Punctie-angiografie
Te verdelen in antegraad
en retrograad, afhankelijk van het traject dat men in beeld wil brengen. Daar
de doorgankelijkheid van de centrale vaten meer en meer beoordeeld wordt met
behulp van non-invasieve technieken, wordt vooral gebruik gemaakt van de
antegrade techniek, die een betere visualisatie van het perifere vaatstelsel
geeft.
Catheter-angiografie
Volgens de Seldinger
techniek (d.w.z. via de a. femoralis) of volgens de Sohn's techniek (d.w.z. via
de a. brachialis). Hiermee is een grote diversiteit van angiografieën waaronder
selectieve angiografieën van individuele arteriën mogelijk.
Intraveneuze
angiografie Hierbij wordt
het contrast in een perifere of centrale vene ingebracht en wordt een
afbeelding gemaakt bij passage van het sterk verdunde contrast door de
arteriële vaatboom. Deze techniek is slechts mogelijk in combinatie met
digitale verwerkingstechniek (DSA, zie hieronder).De kwaliteit van de
afbeeldingen is een stuk minder dan die van de intra-arteriële angiografieën.
Arteriografieën
zijn naar de wijze waarop de afbeeldingen worden verkregen te onderscheiden in:
Conventionele
angiografieën
Hierbij worden
traditionele films belicht. Er wordt gebruik gemaakt van snelle filmwisselaars
om achter elkaar met korte tussenpozen meerdere opnamen te maken om het zich
verspreidende contrast te volgen. Deze methode wordt nauwelijks meer gebruikt.
Digitale subtractie
angiografie (DSA)
Hierbij wordt
m.b.v. digitale beeldverwerking en opslag alsmede versterking, dus
computer-matig, een serie Röntgendoorlichtingsbeelden gecreëerd m.b.v.
videotechniek. Na eventuele aanvullende digitale pixelmanipulatie
('post-processing') kunnen van de verkregen video opnamen 'hardcopy'
afbeeldingen worden vervaardigd. Voordelen van de DSA techniek ten opzichte van
conventionele techniek zijn de geringere contrastbelasting, het ontbreken van
'timing' problemen en de mogelijkheid van i.v. contrasttoediening.
Indicatiestelling
Angiografie is
het sluitstuk van de vaatchirurgische diagnostiek en vrijwel alleen aangewezen
als het besluit tot interventie in principe reeds is bereikt op grond van
anamnese, kliniek en vaatfunctietesten. Bij het aanvragen van een angiografie
dient zekerheid te bestaan c.q. informatie te worden gegeven over:
1. de
veiligheid van de angiografie
2.
het type angiografie
3.
aanvullende technische details betreffende de angiografie.
ad 1) Om
complicaties van angiografie te verminderen dienen bekend te zijn:
o overgevoeligheid
voor Röntgencontrastmiddelen
bij twijfel of
bekende overgevoeligheid: contact met Röntgenoloog
o nierfunctie
(meet zo nodig het creatinine). Bij gestoorde nierfunctie contact met
Röntgenoloog en eventueel internist / nefroloog. In het algemeen moet de
patiënt dan in de uren voor de angiografie een
liter
extra water drinken. Level 1b evidence lat zien dat Acetylcysteine (Fluimucil®)
geeft geen betere bescherming tegen contrastnefropathie bij patiënten met
nierfunctiestoornissen of diabetes1-3.
o bij eventuele
spontane of iatrogene stollingsstoornissen tevoren stollingsstatus controleren.
Voor een angiografie is het niet nodig dat de Ascal wordt gestopt. Bij gebruik
van Sintrom mitis echter wel INR controleren (<2.5)
N.B: Vooral bij diabeten met nierfunctiestoornissen grote
terughoudendheid met angiografieën!
ad 2) De noodzaak van visualisering van
het aorto-iliacale traject is afhankelijk van de bevindingen bij het Duplex
onderzoek4. Zijn er geen aanwijzingen voor stenose op dat niveau,
dan wordt alleen het infra-inguinale deel van de vaatboom van het aangedane
been gevisualiseerd (punctieangiografie). Alleen indien er onduidelijkheid is
met betrekking tot het non-invasieve onderzoek wordt ook dit deel pre-operatief
gevisualiseerd (Seldinger-techniek).
ad 3) Technische details bij de aanvraag
voor angiografie betreffen de eventuele punctietechniek (directe naald
angiografie versus Seldinger cathetertechniek) en een keus betreffende de
arterie welke wordt aangeprikt. Deze laatste keus wordt beïnvloed door aan- of
afwezigheid van voelbare pulsaties en bekende vaatafwijkingen zoals aneurysmata
of voorafgegane vaatplastieken. De keuze wordt gemaakt in overleg tussen
chirurg en Röntgenoloog.
Literatuur
1. Coyle LC, Rodriguez A, Jeschke RE, Simon-Lee A,
Abbott KC, Taylor AJ. Acetylcysteine In Diabetes (AID): a
randomized study of acetylcysteine for the prevention of contrast nephropathy
in diabetics. Am Heart J.
2006 May;151(5):1032.e9-12.
2. Kotlyar E, Keogh AM, Thavapalachandran S,
Allada CS, Sharp J, Dias L, Muller D. Prehydration alone
is sufficient to prevent contrast-induced nephropathy after day-only
angiography procedures - a randomised controlled trial. Heart Lung Circ. 2005 Dec;14(4):245-51.
3. Webb JG, Pate GE, Humphries KH, Buller CE,
Shalansky S, Al Shamari A, Sutander A, Williams T, Fox RS, Levin A. A randomized
controlled trial of intravenous N-acetylcysteine for the prevention of
contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization: lack of effect. Am Heart J. 2004 Sep;148(3):422-9.
Met de
verbetering van de CT-technologie is het mogelijk CT-angiografieën te vervaardigen.
Dit onderzoek wordt vooral verricht ter beoordeling van een aneurysma en
overtreft hierbij de diagnostische waarde van een duplex scan5.
Na het met een
pomp in een armvene toedienen van contrastmateriaal kunnen dankzij de snelle
scantechniek bloedvaten worden afgebeeld op het moment van optimale vulling met
contrast materiaal (de arteriële fase van de i.v. contrast verdeling).
Het voordeel is
dat op basis van een enkel onderzoek een groot aantal verschillende plaatjes
uit de CT-data gereconstrueerd kunnen worden. De patiënt wordt dus maar aan één
onderzoek blootgesteld (duurt enkele minuten). Naast dit praktische voordeel
voor de patiënt heeft de CTA als voordeel dat niet alleen het lumen van het
bloedvat wordt aangekleurd zoals bij de CTA maar ook alle andere structuren die
in het gescande gebied gelegen zijn. De uitbreiding van een eventuele murale
thrombusmassa in een aneurysma kan dan ook uitstekend worden weergegeven.
In het geval van
complexe anatomische verhoudingen zoals bij naad-aneurysmata of
thoracoabdominale aneurysmata is het mogelijk zogenaamde drie-dimensionale
reconstructies te maken. Dergelijke 3-D plaatjes kunnen een belangrijke
bijdrage hebben tijdens de pre-operatieve planning en postoperatieve monitoring
van endovasculaire behandeling van een aneurysma6,7:
Het nadeel van de
CTA techniek is nog dat de “in plane resolution”, het oplossend vermogen in het
vlak van de scanner, groter is dan het oplossend vermogen in de longitudinale
richting. Met name bij kleine bloedvaten kan dat tot gevolg hebben dat
afhankelijk van de scanner-instellingen diameters over- of onderschat worden.
Literatuur
5. Sun Z. Diagnostic value of color
duplex ultrasonography in the follow-up of endovascular repair of abdominal
aortic aneurysm. J
Vasc Interv Radiol. 2006;17(5):759-64. (Level 1a).
Diverse
MRA-technieken zijn beschikbaar voor verschillende toepassingen. Elk heeft zijn
voor- en nadelen8:
In vergelijking
met angiografie als referentiestandaard lijkt MRA zeker zo goed in staat om
stenoses op te sporen, zowel in het aorto-iliacale als het perifere vaatstelsel8-10:
Successive frames of lower leg vasculature (A)
obtained with time-resolved (10.4 s/frame) keyhole CENTRA imaging technique (see
text for explanation). More proximal, the right common and external iliac
arteries are occluded (B).
Ook voor de
detectie van een aortadissectie is MRA een geschikt diagnosticum:
Color volume rendered display of thoracoabdominal
aortic dissection (posterior view; FL: false lumen; TL: true
lumen).
De toevoeging van
contrast (Gadolinium) heeft de diagnostische kracht verder bevorderd11.
Dit geldt voor de bruikbaarheid van MRA in vergelijking met DSA voor
carotis-pathologie11,12. Met moderne MRA-technieken is men ook in
staat flowmetingen te verrichten13. De kosten, standaardisering en
beschikbaarheid van deze techniek zijn vooralsnog een beperkende factor.
Literatuur
8. Leiner T. Magnetic resonance
angiography of abdominal and lower extremity vasculature. Top Magn Reson Imaging. 2005;16(1):21-66.
9. Huegli RW, Aschwanden M, Bongartz
G, Jaeger K, Heidecker HG, Thalhammer C, Schulte AC,
Hashagen C, Jacob AL, Bilecen D. Intraarterial MR
angiography and DSA in patients with peripheral arterial occlusive disease:
prospective comparison. Radiology. 2006;239(3):901-8.
10. Koelemay
MJ, Lijmer JG, Stoker J, Legemate DA, Bossuyt PM.
Magnetic resonance angiography for the evaluation of lower extremity
arterial disease: a meta-analysis. JAMA. 2001;285(10):1338-45. (Level 1a).
11. Willinek WA, von
Falkenhausen M, Born M, Gieseke J, Holler T, Klockgether
T, Textor HJ, Schild HH, Urbach H. Noninvasive
detection of steno-occlusive disease of the supra-aortic arteries with
three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography: a
prospective, intra-individual comparative analysis with digital subtraction
angiography. Stroke.
2005;36(1):38-43.
12. Scarabino T, Carriero A, Giannatempo
GM, Marano R, De Matthaeis P, Bonomo L, Salvolini U. Contrast-enhanced MR
angiography (CE MRA) in the study of the carotid stenosis: comparison with
digital subtraction angiography (DSA). J Neuroradiol 1999;26(2):87-91.
13. Klein
WM, Bartels LW, Bax L, van er raaf Y, Mali WP. Magnetic
resonance imaging measurement of blood volume flow in peripheral arteries in
healthy subjects. J Vasc Surg. 2003;38(5):1060-6.
