Varices en veneuze insufficiëntie & Diagnostiek bij veneuze insufficiëntie
De diagnoses varices en chronisch
veneuze insufficiëntie (CVI) kunnen bijna altijd worden gesteld op basis van
het lichamelijk onderzoek. Nadere inventarisatie is essentieel voor het
opstellen van een behandelplan.
Inspectie in staande houding met
kloptest van de volle varix en selectief afdrukken van de leeggestreken varix
kan VSM/VSP-stamreflux en grote perforanten meestal waarschijnlijk maken. De
tijdrovende bandjesproeven volgens Trendelenburg (lokalisatie van de reflux) en
de proef van Perthes (diepe systeem doorgankelijk) hebben slechts beperkte sensitiviteit
en specificiteit en worden in de praktijk zelden of nooit verricht. Onderzoek
met de pocket Doppler geeft in geschoolde handen meer informatie, maar blijft
in compleetheid en betrouwbaarheid toch duidelijk achter bij de duplex scan.
Duplex onderzoek vindt plaats op
het vaatlaboratorium en is geïndiceerd bij:
• het overwegen van
operatieve behandeling
• duidelijke
CVI-afwijkingen
• andere verdenking op
afwijkingen in het diepe systeem
• het preoperatief
aantekenen van de (sterk variabele) VSP-crosse en moeilijk lokaliseerbare
perforantes.
Er is geen vaste correlatie tussen
de ernst van de klachten en de omvang van de afwijkingen. Ook worden veel
beenklachten van andere origine ten onrechte toegeschreven aan varices, zodat
het behandelresultaat niet altijd voorspelbaar is. Varices-klachten verergeren
bij lang staan/slenteren en verminderen bij flink doorlopen, been hoog houden
en compressiekous/zwachtel.
Er bestaan verschillende
classificatiesystemen voor de indeling van veneuze insufficiëntie. Bekende
classificatiesystemen zijn de CEAP classificatie en de indeling volgens Widmer
(zie tabel). De oorzaak van chronische veneuze insufficiëntie is meestal een
combinatie van diepe en oppervlakkige veneuze reflux, maar in meer dan 25% is
er louter VSM/VSP/perforans-insufficiëntie en kan operatieve behandeling de
oorzaak uitschakelen en progressie van de CVI voorkomen.
Tabel
1a.Classification of chronic venous insufficiency according to Widmer
Tabel 1b.
CEAP-classification
as developed by the American Venous Forum and North American Society of
Phlebology in cooperation with the European Societies on Phlebology
Literatuur
o Kolbach DN, Neumann HA, Prins
MH. Definition of the post-thrombotic syndrome, differences between existing
classifications. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2005;30:404-14.
o Barwell JR,
Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, Taylor M, Usher J, Wakely C,
Earnshaw JJ, Heather BP, Mitchell DC, Whyman MR, Poskitt KR. Comparison of surgery and compression with
compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised
controlled trial. Lancet. 2004 Jun
5;363(9424):1854-9.
Diep veneuze reflux kan worden vermoed op grond van de
anamnese (trombosebeen) en het lichamelijk onderzoek (atypische of
recidiverende varices - duidelijke CVI ).
Behandelschema
Belangrijkste afwijking
Geadviseerde behandeling
Venectasieën
(blauwscheut, Besenreiser)
Sclerocompressie
(afd. Dermatologie)
Oppervlakkige
varices zonder stam-insufficiëntie
Sclerocompressie,
ev. convolutectomie
Insufficiëntie
VSM
Endoveneuze
lasertherapie (EVLT), indien niet mogelijk exerese (‘strippen’) VSM en zo
nodig aanvullende behandeling overige varices of crossectomie etc.
Insufficiëntie
VSP
Crossectomie
VSP (exerese bij uitgebreide stamvaricositas)
Insufficiënte
perforans
Ligeren of
sclerotherapie
Diep veneuze
insufficiëntie/obstructie
Compressiekous
Endoveneuze lasertherapie VSM (EVLT)
Tot voor kort werden
spataderen vooral operatief verwijderd. Echter door verdere ontwikkleingen van
percutane procedures heeft bij aangetoonde insufficiëntie van de VSM EVLT
inmiddels de voorkeur. Deze keuze wordt vooral bepaald door dokter- en
patiëntpreferenties en niet door informatie uit gerandomiseerd onderzoek. EVLT
is mogelijk als de VSM bij duplexonderzoek in ieder geval tot aan de knie door
een fascie omgeven is. Daarnaast mag het verloop van de VSM niet te kronkelig
zijn.
De procedure vindt
plaats in dagbehandeling in aanwezigheid van een vaatlaborant en onder locaal
anaesthesie.
• Aanmeten steunkous op OK
• In staande positie met duplex aftekenen
punctieplaats onder de knie en aanbrengen bloedleegte band op 60 mm Hg.
• Patient in rugligging, heup in exorotatie en
knie licht gebogen.
• Poetsen met chloorhexidine in alcohol (geen
jodium !) en steriele doek onder het been, tweede steriele doek halverwege
onderbeen.
• Duplexgeleid met speciale naald aanprikken van
de VSM. Verdoven entreeplaats met lidocaine 1%.
• Kleine incisie ter plaatse en achtereenvolgens
opvoeren voerdraad, catheter met dilator en laserfiber tot 1 cm voor de VFC.
Catheter terugtrekken over fiber tot tweede zwarte markering en fixeren.
• Aanbrengen buffer/verdovingsvloeistof
duplexgeleid van distaal naar proximaal rondom VSM.
• Controle ligging fiber en opzetten
laserbrillen.
• Diode laser instellen op 14 Watt conintue pulse,
controleer of de rode beam in de lies te zien is!
• Middels voetpedaal laser aanzetten en fiber
(+sheath) langzaam terugtrekken - 5 sec/cm - tot 2 cm voor de entree plaats.
Laser uitzetten, fiber uitnemen en kortdurend afdrukken.
• Robert
J. Min, MD, Neil Khilnani, MD and Steven E. Zimmet, MD Endovenous Laser Treatment of Saphenous Vein
Reflux: Long-Term Results. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2003;14:991-996.
Exerese vena saphena magna (VSM) (korte strip)
Vanaf
ongeveer een handbreed onder de knie loopt met de VSM de n. saphenus magnus
mee. Bij de lange strip van de VSM (tot aan de mediale malleolus is het risico
op blijvende n. saphenus neuralgie groot). Deze procedure is dan ook obsoleet.
• Tevoren staand aftekenen van de VSM ±
handbreed onder de knie (zo nodig t.p.v. Boyd’se perforans) en eventuele
convoluten, liggend aftekenen AFC.
• Meten van de juiste maat steunkous.
• Patiënt in rugligging; hele been afgedekt
(handschoen om de voet) met geexoroteerde heup en licht gebogen knie.
• Incisie in de liesplooi (niet lager,
dit is cosmetisch lelijk!) vanaf de AFC naar mediaal en diathermisch klieven
van subcutis en ligament van Scarpa.
• Opzoeken en teugelen van de VSM. Vervolgen van
de VSM tot aan de confluens (crosse) met de v. femoralis communis en ligeren
(vicryl) van alle zijtakken van de VSM. Pas na identificatie van de VFC de
VSM klieven.
• Plaatsen van een klem in longitudinale
richting op de VSM juist boven de inmonding in de VFC. Doornemen van de VSM met
behoud van een stompje van ± 1 cm aan de kant van de VFC en dit verzorgen met
doorstekingsligatuur (atraumatisch vicryl 3-0).
• Vanuit proximaal opvoeren van de strippper tot
een handbreed onder de knie; gelijktijdig het been strekken. VSM onder de knie
via kleine incisie opzoeken, en naar buiten brengen op een prepareerklem. Na
onderbinden distale VSM venotomie en naar buiten halen van de stripper.
Plaatsen van de kleinst mogelijke stripperkop en deze extra fixeren met een
vicryl ligatuur.
• Overige convoluten nu via steekincisies
verwijderen en alle incisies behalve de lies sluiten met Monocryl intracutaan
(losse hechtingen) of steristrip. De stripperkop dient daartoe reeds iets
teruggetrokken te worden.
• Exerese VSM van distaal naar proximaal in
Trendelenburg, in dezelfde richting het wondkanaal leegstrijken met een
groot gaas.
• Lieswond sluiten: Scarpa met vicryl 3-0 (niet
te strak!), huid intracutaan met monocryl 3-0.
• Na poetsen de tevoren gemeten steunkous
aantrekken; de gekleurde streep hoort op de hiel te zitten.
• De kous kan na drie dagen verwijderd worden,
andere steunkousen zijn dan niet meer nodig; tenzij er diepe insufficiëntie is.
Crossectomie van de VSM
De ingreep is identiek aan de procedure van de exerese voor
wat betreft het liesgedeelte. Nadelen zijn o.m. de hogere recidiefkans en het
ongemoeid laten van de VSM met perforantes in bovenbeen/knieregio (meestal is
hiervoor aanvullende behandeling nodig). Voordelen zijn de mogelijkheid tot een
poliklinische procedure onder lokaal anesthesie en een geringere morbiditeit.
Ter vermindering van de recidiefkans moet de VSM zo ver mogelijk naar distaal
worden uitgeprepareerd en geligeerd.
Crossectomie VSP
Strippen
van de VSP gaat in 33% gepaard met een zeer hinderlijke n. suralis neuralgie en
is dus zelden geïndiceerd. Bij louter proximale stamvaricosis en verder vooral
zijtakconvoluten (let ook op de gastrocnemius-perforans!) kan beter een
zorgvuldige crossectomie met aanvullende behandeling worden verricht.
De confluens van de VSP in de v. poplitea vertoont een grote
anatomische variatie en de palpatie wordt bemoeilijkt door een subfasciaal
lopend traject van wisselende lengte. Preoperatieve lokalisatie met duplex is
daarom meestal aan te raden. De procedure gaat uit van de meest voorkomende
situatie met de confluens hoog in het midden van de fossa poplitea. Bij een
andere lokalisatie kan een korte lengte-incisie een betere expositie geven.
• Buikligging. Dwarse incisie van max. 3 cm op
de aangetekende plaats, openen van de fascie en opzoeken van de VSP. Cave
zenuwbeschadiging, door de nauwe relatie met de n. suralis is het vaak
makkelijk deze al in het begin op te zoeken en van de parva los te maken.
• Vrijleggen van de inmonding in de v. poplitea
en ligeren van de VSP crosse.
• Fossa poplitea sluiten: fascie vicryl 3/0 en
huid intracutaan met monocryl 3-0.
