De klinische entiteit
"diabetische voet", waarvoor geen welomschreven en algemeen erkende
definitie bestaat, omvat een scala van voetafwijkingen die alleen of in
combinatie vaker bij patiënten met diabetes voorkomen dan bij de rest van de
populatie. Op de voorgrond staan hierbij ulcera, cellulitis en gangreen.
De belangrijkste pathogenetische
factoren bij het ontstaan van de diabetische voet zijn: perifere neuropathie
en/of arteriële insufficiëntie en lokale infectie. Een praktische indeling van
diabetische voeten met implicaties voor diagnostiek en therapie
onderscheidt:
·
Primair
neuropathische voeten zonder infectie
·
Primair
neuropathische voeten met infectie
·
Primair
ischemische voeten zonder infectie
·
Primair
ischemische voeten met infectie
Optimale behandeling vereist
teamwerk van chirurg, internist, revalidatie-arts en podotherapeut.
Analyse van de patiënt met een
diabetische voet
·
Analyse
door de internist van de de ernst van de diabetes en de daardoor ontstane
orgaanschade (nefropathie, retinopathie, neuropathie)
·
Analyse
van de arteriele circulatie van het been
middels standaard doppler onderzoek aangevuld met teendruk - en tcpO2 meting in de nabijheid van het ulcus
(cave: de enkel druk kan onbetrouwbaar zijn door mediasclerose waardoor de
enkelarterieen niet comprimeerbaar zijn !)
·
Bij
verlaagde enkel arm index, teendruk en pO2 meting duplexonderzoek van de
aangedane vaatas
·
Bij
niet conclusief duplexonderzoek dient diagnostisch angiografie te worden
verricht, indien mogelijk gecombineerd met percutane interventie (cave contrast
bij diabetische nefropathie!)
·
Analyse
van de uitgebreidheid van de aandoeningen in de voet mer behulp van
conventioneel rontgenonderzoek en MRI
·
Regulatie
van de diabetes mellitus, via de internist.
·
Systemische
behandeling van oedemen t.g.v. nefropathie, hypalbuminemie en decompensatio
cordis (eventueel via medebehandeling internist).
·
Systemische
antibiotica in geval van weke delen infectie en chronische osteomyelitis. De
start behandeling zolang de kweek nog niet bekend is, bestaat uit i.v.
toediening van clindamycine en ciprofloxacine. Op geleide van de kweken kan
i.o.m. bacterioloog het antibioticaregime worden veranderd. Standaardduur: 1-2
weken i.v., daarna 6 weken oraal.
·
In
geval van arteriële insufficiëntie revascularisatie, indien mogelijk in eerste
instantie via een percutane interventie, anders met behulp van een veneuze
bypass (vaak cruraal of pedaal)
·
Lokale
behandelingen van ulcera, necrose, osteomyelitis en weke delen infect volgens
standaard chirurgische technieken (eelt verwijderen, pus drainage en
necrotectomieën).
·
Amputaties
in geval van zeer uitgebreide necrose, levensbedreigende sepsis en niet
corrigeerbare arteriële insufficiëntie.
·
Correctie
van standsafwijkingen van de voet.
·
Preventieve
maatregelen zoals aangepast schoeisel, aanleren van voethygiëne en
voetinspectie