Diabetische voet

 

Algemene principes

De klinische entiteit "diabetische voet", waarvoor geen welomschreven en algemeen erkende definitie bestaat, omvat een scala van voetafwijkingen die alleen of in combinatie vaker bij patiŽnten met diabetes voorkomen dan bij de rest van de populatie. Op de voorgrond staan hierbij ulcera, cellulitis en gangreen.

De belangrijkste pathogenetische factoren bij het ontstaan van de diabetische voet zijn: perifere neuropathie en/of arteriŽle insufficiŽntie en lokale infectie. Een praktische indeling van diabetische voeten met implicaties  voor diagnostiek en therapie onderscheidt:

         Primair neuropathische voeten zonder infectie

         Primair neuropathische voeten met infectie

         Primair ischemische voeten zonder infectie

         Primair ischemische voeten met infectie

Optimale behandeling vereist teamwerk van chirurg, internist, revalidatie-arts enpodotherapeut.

 

Analyse van de patiŽnt met een diabetische voet

         Analyse door de internist van de de ernst van de diabetes en de daardoor ontstane orgaanschade (nefropathie, retinopathie, neuropathie)

         Analyse van de arteriele circulatie van het been middels standaard doppler onderzoek aangevuld met teendruk -en tcpO2 meting in de nabijheid van het ulcus (cave: de enkel druk kan onbetrouwbaar zijn door mediasclerose waardoor de enkelarterieen niet comprimeerbaar zijn !)

         Bij verlaagde enkel arm index, teendruk en pO2 meting duplexonderzoek van de aangedane vaatas

         Bij niet conclusief duplexonderzoek dient diagnostisch angiografie te worden verricht, indien mogelijk gecombineerd met percutane interventie (cave contrast bij diabetische nefropathie!)

         Analyse van de uitgebreidheid van de aandoeningen in de voet mer behulp van conventioneel rontgenonderzoek en MRI

Behandelstrategie

         Regulatie van de diabetes mellitus, via de internist.

         Systemische behandeling van oedemen t.g.v. nefropathie, hypalbuminemie en decompensatio cordis (eventueel via medebehandeling internist).

         Systemische antibiotica in geval van weke delen infectie en chronische osteomyelitis. De start behandeling zolang de kweek nog niet bekend is, bestaat uit i.v. toediening van clindamycine en ciprofloxacine. Op geleide van de kweken kan i.o.m. bacterioloog het antibioticaregime worden veranderd. Standaardduur: 1-2 weken i.v., daarna 6 weken oraal.

         In geval van arteriŽle insufficiŽntie revascularisatie, indien mogelijk in eerste instantie via een percutane interventie, anders met behulp van een veneuze bypass (vaak cruraal of pedaal)

         Lokale behandelingen van ulcera, necrose, osteomyelitis en weke delen infect volgens standaard chirurgische technieken (eelt verwijderen, pus drainage en necrotectomieŽn).

         Amputaties in geval van zeer uitgebreide necrose, levensbedreigende sepsis en niet corrigeerbare arteriŽle insufficiŽntie.

         Correctie van standsafwijkingen van de voet.

         Preventieve maatregelen zoals aangepast schoeisel, aanleren van voethygiŽne en voetinspectie