EPIDURALE ELEKTROSTIMULATIE

 

 

Algemene principes

†††††† Epidurale Spinale Elektrische Stimulatie (ESES) is een bekende therapie bij patiŽnten met ernstige neurologische pijn. Bij patiŽnten met pijn op basis van ischemie kan eveneens adequate pijnbestrijding verkregen worden, waarbij bovendien microcirculatoire verbeteringen optreden. Elektrische stimulatie van de achterhoorn d.m.v. een epidurale electrode onderbreekt de pijnstimuli door activering van A-vezels. Segmentale spinale reflexen remmen vervolgens de sympaticus-vezels naar de periferie, hetgeen de verklaring kan zijn van de verbeterde microcirculatie. De epidurale elektrode kan extern gestimuleerd worden en bij succesvolle therapie vervangen worden door een programmeerbare pacemaker die subcostaal subcutaan wordt geÔmplanteerd.

 

Indicatiestelling

†††††† De indicaties voor ESES-behandeling zijn onbehandelbare pijn op basis van ischemie, zoals bij Raynaud, SŁdecke dystrofie en atherosclerotisch obstructief vaatlijden. Bij deze laatste groep patiŽnten dient elke reconstructiemogelijkheid uitgesloten te worden. PatiŽnten met ernstige neuropathie komen niet in aanmerking voor ESES. Ischemische ulceraties met een diameter groter dan 3 cm zijn gecontraÔndiceerd.

Een Nederlandse prospectief gerandomiseerde trial heeft aangetoond dat microcirculatie-onderzoek nodig is om patiŽnten te selecteren die baat kunnen hebben bij deze behandeling, aangezien het niet voor alle patiŽnten met niet-reconstrueerbare kritieke ischemie effectief is. Het blijkt dat vooral de TcpO2 een voorspellende waarde heeft.

 

Pre-operatieve analyse

†††††† De patiŽnt ondergaat de volledige vasculaire invasieve en non-invasieve diagnostiek (macro- en microcirculatie) evenals Seldinger- of selectieve angiografie. Het gaat hier overigens om een beperkt aantal patiŽnten. Een probleem is dat ESES implantatie niet door de ziektekostenverzekeraars wordt vergoed. De patiŽnt dient geen anticoagulantie te gebruiken (epidurale punctie!) en een INR dient pre-operatief bekend te zijn. De patiŽnt hoeft niet nuchter te zijn.

 

Operatie

†††††† operatie omstandigheden

†††††† <†††††††† de patiŽnt ligt in zijligging met bolle rug

†††††† <†††††††† lokaalanesthesie

†††††† <†††††††† de procedure geschiedt samen met een anesthesist

†††††† <†††††††† RŲntgendoorlichting

†††††† <†††††††† antibiotica: volgens protocol

†††††† techniek

†††††† <†††††††† verticale incisie (ca. 5 cm) parallel aan de wervelkolom ter hoogte van L3-L4.

†††††† <†††††††† introductie van de elektrode door een Tuohy-naald onder doorlichting.

†††††† <†††††††† positionering van de elektrode op het niveau Th10 gevolgd door externe stimulatie. De patiŽnt dient paresthesieŽn te voelen in de aangedane extremiteit tot en met de tenen.

†††††† <†††††††† bij adequate paresthesieŽn fixeren van de elektrode aan de fascia thoracolumbalis met niet resorbeerbaar materiaal (Mersilene).

†††††† <†††††††† bij directe implantatie voorbereiden van subcutane subcostale pocket en tunnelen van verbindingskabel en neurostimulator (Medtronic, Itrel III).

†††††† <†††††††† zorgvuldig hechten subcutis en huid.

†††††† <†††††††† transcutaan programmeren van de neurostimulator.

†††††† <†††††††† in geval van bovenste extremiteiten, dezelfde procedure op thoracaal niveau.

†††††† post-operatief beleid

†††††† <†††††††† vier uur bedrust

†††††† <†††††††† neurostimulator instellingen aanpassen (m.b.v. programmeerkoffer M. Idu / D. Ubbink)

†††††† <†††††††† controle microcirculatie in overleg met Vaatcentrum

 

 

Referenties:

o        Ubbink DT, Vermeulen H, Spincemaille GH, Gersbach PA, Berg P, Amann W. Systematic review and meta-analysis of controlled trials assessing spinal cord stimulation for inoperable critical leg ischaemia. Br J Surg. 2004;91(8):948-55.

o        Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.

o        Klomp HM, Steyerberg EW, van Urk H, Habbema JD, ESES Study Group. Spinal cord stimulation is not cost-effective for non-surgical management of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(5):500-8.