HOME
HERNIAE
Hernia inguinalis                    Hernia femoralis                    Hernia cicatricialis

 

HERNIA INGUINALIS

 

 

Zie NVVH Richtlijn voor de Liesbreuk op de website van de NVVH (www.heelkunde.nl)

 

 

Behandelingsprincipe

 

 

Breukzakresectie

Kinderen, laterale breuken met volstrekt gezonde achterwand

Shouldice

Contra indicatie voor prothese

Lichtenstein

Alle primaire liesbreuken bij volwassenen,

 

recidief breuken met contra indicatie voor preperitoneale prothese

Totaal ExtraPeritoneale endoscopische liesbreuk correctie (TEP)

(alleen indien expertise!!!)

Alle recidief breuken tenzij contra indicaties

Bilaterale breuken indien patiënt werkt en geen contra indicaties

Patiënten die ervoor kiezen

Stoppa

Recidieven

 

Complexe bilaterale breuken bij status na meerdere ingrepen en/of onderbuikschirurgie.

 

 

TEP kan niet gebruikt worden als er een contra indicatie is voor algehele narcose, bij zeer grote breuken (b.v. scrotale breuken) en na onderbuikslaparotomie.

 

Endoscopische liesbreuk chirurgie alleen door ervaren teams.

 

 

Diagnostiek

 

 

Lichamelijk onderzoek. Differentiatie lateraal/mediaal zeer onbetrouwbaar.

 

Echo voor onduidelijke breuken: Inguinaal of femoraal, Lateraal of mediaal? Sensitiviteit en specificiteit laag. Gouden standaard is Herniografie en MRI.

Herniografie/MRI: Diagnostiek bij patiënten met klachten van breuk maar geen zwelling bij LO.

 

 

Preoperatief

 

 

Op poli folder over liesbreukchirurgie meegeven. Risico’s in status noteren. (recidiefkans, postoperatieve pijn (soms langdurig), infectie, hematoom, seroom, testis problemen).

 

·    Scheren kort voor OK. Basis penis en over midlijn scheren!

·    Stoppa antibiotica.

·    TPP vlak voor operatie uit laten plassen.

 

 

Operatie

 

Protocol lokale anesthesie bij liesbreuken:

Amid PK, Shulman AG. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg 1994;6:735-74

 

Alle volwassen patiënten met een liesbreuk (Lichtenstein, Shouldice) komen in aanmerking voor operatie onder lokale anesthesie.

Het vergt een goede verstandhouding tussen arts en patiënt. Niet iedere patiënt is geschikt. Het kan problemen geven bij jonge en zeer adipeuze patiënten. Met name komen hoogrisicopatiënten in aanmerking. Bilaterale breuken zijn geen contra-indicatie.

Anesthesie:

Anesthesieassistent verricht monitoring bloeddruk, pols, bewustzijn en saturatie. Tevens speelt deze een belangrijke rol in begeleiding. ‘Verbale anesthesie’ of walkman. Anesthesist moet bereikbaar zijn voor eventuele ondersteunende medicatie en calamiteiten. Zelden nodig.

 

Techniek:

De chirurg staat in voortdurend verbaal contact met patiënt.

Infiltratie met 40-60 ml 50% bupivacaïne 0,5%, 50% lidocaïne 1% evt. met adrenaline (cave RR).

Maximumdosering van lidocaïne 1% is 300 mg en van bupivacaïne 0,5% 175 mg.

Geen geleidingsanesthesie, maar infiltratieanesthesie

Geen preoperatieve blokanesthesie bij spina iliaca sup ant.

 

Lokale anesthesie:

1. Subcutane infiltratie 5 ml.

2. Intradermale infiltratie 3 ml.

3. Diep subcutane infiltratie. Naald verticaal tot aan de fascie in stappen van 2 cm.

4. Lateraal klieven subcutis tot aan aponeurosis externa. Subfasciale infiltratie: aanprikken en in lieskanaal 6-8 ml bolus. Dit doordrenkt de zich hierin bevindende zenuwen.

5. Extra infiltratie rond tuberculum pubicum en breukzak.

6. Steeds waar nodig bijverdoven.

 

 

Technieken

 

Shouldice

 

 

Ilioinguinale incisie. Oppervlakkige venen ligeren. Openen lieskanaal. Omsingelen funiculus met penrose drain. Beoordelen achterwand. Mediale breuk …Lichtenstein doen. Circulair klieven cremaster t.h.v. annulus internus. Cremaster stomp met cremasterische vaten en nervus genitalis klieven en apart ligeren. Tot binnen annulus internus ( waterscheiding ductus deferens en funiculaire vaten ) dissectie breukzak, resectie of terugplaatsen in preperitoneale ruimte. Klieven fascia transversalis zover als nodig is om reconstructie te kunnen verrichten. Reconstructie met 2.0 of 3.0 prolene. Beginnen mediaal onderrand fascia transversalis hechten aan plooi achterzijde conjoined tendon tot annulus nauw ( slechts voor funiculus doorgankelijk). Retour na meenemen van cremasterstomp met dezelfde draad naar de tractus ileopubica ( onderrand Poupart). Derde laag begint lateraal, sluiten van de hele laag die juist gehecht is aan Poupart met prolene 2.0 of 3.0.

 

 

Lichtenstein

 

 

Zie Shouldice. Cremaster hoeft niet circulair geïncideerd. Alle zenuwen in principe sparen. Let goed op nervus Iliohypogastrica. Deze mag wel onder de mat liggen, liever niet tegen een scherpe rand aan ( mat iets bijknippen ). Opofferen van zenuw is beter dan neuralgie behandelen. Prothese 7 bij 14 cm ( polypropylene ) bij tub pubicum iets bijtrimmen. Inhechten met prolene 3.0 voortlopend beginnende minstens 2 cm mediocraniaal van tub pubicum !!! aan Poupart tot lateraal van de annulus internus. Inknippen op 1/3 van onderzijde tot juist binnen de funiculus. Omsingelen van funiculus en lateraal beide uiteinden overlappend hechten aan Poupart met een prolene hechting. Mat moet spanningsloos liggen ( opbollen ) en zo nodig een tot drie hechtingen PDS 2-0 aan conjoined tendon en de internus. Cave inhechten van nervi! Beter nervus doornemen dan tegen mat aan laten rijden. Begraven mat onder aponeurose externa. Sluiten in lagen.

 

 

TEP

 

 

Narcose. Blaas voor OK leeg! Incisie ( 2 cm ) net onder en naast de navel tot binnen de rectus schede. Met vinger openen preperitoneale ruimte en inbrengen ballon tot op os pubis. Insufflatie lucht met camera controle. Vervangen ballon voor stompe ballontrocart. 10 mm hg druk. Patiënt 20 graden Trendelenburg. Identificatie os pubis, Cooper, epigastrische vaten annulus internus. Mediale breuk ?, Laterale breuk?. Dissectie met tweede trocart ( 1 cm  in midlijn ) laterale ruimte tot Spina iliaca ant sup en derde trocart ( 0,5 cm ) inbrengen. Laterale breukzak uit funiculus trekken en skeletteren van funiculaire structuren over 5-7 cm. Via rendez-vous inbrengen 15X15 cm prolene prothese en draperen over buikwand met ruime overlap breuk.  Cave omkrullen randen. Proef desufflatie en verwijderen instrumenten.


Postoperatief

 

·      Denk om diurese binnen zes uur na laatste diurese! Eenmalig catheterisatie tijdstip afspreken. Blaasscan.

·      Ontslag kan op ieder moment als ongecompliceerd en patiënt het aankan.

·      Geen postoperatief tilverbod. Alles wat patiënt kan …mag.

·      Poli TPP 4 weken.

·      Poli overig voor hechtingen 7-9 dagen en drie maanden tenzij veel pijn of infectie.

 

Duidelijke instructies meegeven over mogelijke complicaties.