HERNIAE
Hernia inguinalis                    Hernia femoralis                    Hernia cicatricialis

 

HERNIA CICATRICIALIS (LITTEKENBREUK)

 

Na abdominale chirurgie kan men tenminste 10% littekenbreuken verwachten. Herstel kan plaatsvinden met behulp van primaire sluiting of met kunststof materiaal. De enige studie die beide technieken heeft vergeleken, komt van Nederlandse bodem. Na 3 jaar was er een recidief percentage van 24% in de mesh groep en 43% in de primaire sluiting groep. Institutionele series rapporteren een recidief percentages van rond de 10% na reconstructie met behulp van een mesh.

In principe dienen littekenbreuken met behulp van een mesh hersteld te worden. Breuken met een breukpoort < 3cm kunnen primair gesloten worden.

Mesh repair kan plaatsvinden door de mesh onlay (subcutaan op de fascie), inlay (ingehecht in de breukpoort) of sublay (preperitoneaal onder de buikwand musculatuur) te plaatsen.

 

 

Alhoewel goede evidence ontbreekt, wordt de sublay techniek als de beste techniek beschouwd. Bij deze techniek is er een ruime overlap van de mat met gezonde buikwand, ligt de mat preperitoneaal (niet op de darm), wordt de mat aangedrukt bij drukverhoging en is de kans op infectie minimaal. De onlay techniek biedt ook de voordelen van de overlap en extraperitoneale ligging, maar kan makkelijker infecteren door de subcutane ligging. Tevens is seroom vorming hier vaak een probleem. De inlay techniek wordt niet meer geadviseerd, aangezien de recidieven tussen de mat en buikwand ontstaan door ontbreken van voldoende overlap. Tevens ligt de mat in contact met de buikholte en subcutaan.

De Nijmeegse groep vergeleek de drie technieken in een retrospectieve studie, en concludeerde dat de onlay techniek de meeste vroege complicaties gaf, en de inlay techniek de meeste recidieven (inlay 44%, onlay 23%, sublay 12%, mean follow-up 2.5 jaar.)

 

 

 

Littekenbreuk correctie met polypropyleen mesh, sublay techniek:

 

Antibiotica profylaxe. Incisie van de huid. Indien mogelijk dient de breukzak zoveel mogelijk behouden te

blijven om materiaal voor eventuele interpositie tussen mat en darm te behouden. Openen van de breukzak. Volledige adhesiolyse van breukinhoud en darmen van buikwand en breukzak. Dit om ruimte te creëren om de breukinhoud te reponeren. Door scherp en stomp te werken wordt de achterste rectus schede (boven de navel) en de fascia transversalis en peritoneum (onder de navel) van de rectus musculatuur afgeprepareerd.

Aan alle zijden dient tenminste 5 cm vrijgemaakt te worden om voldoende overlap van de mat met de gezonde buikwand te hebben. De voorste rectus schede dient voldoende vrij te zijn om te sluiten. Eventueel dient de aponeurosa van de m. obl. Ext. lateraal van de rectus schede geincideerd te worden (lateral release of componenten separatie methode of Ramirez plastiek, fig 2). Sluiten van achterste rectus schede c.q. breukzak met PDS. Plaatsen van polypropyleen of Vipro mat (mn als de interpositie van weefsel dun is).

Transabdominale fixatie van de mat met een aantal PDS-1 hechtingen door de rectus musculatuur gestoken en aangeknoopt op de voorste rectus schede. Sluiten van de voorste rectus schede met PDS over de mat (zover als mogelijk).


 

 

In het geval dat de mat aan de peritoneale zijde niet te bedekken is met peritoneum , fascie, of omentum dan kan men het beste een vicryl mat onder de polypropylene mat leggen om fistels vanuit de darm te voorkomen (“expert opinion”).  Een beter alternatief hiervoor is gebruik te maken van matten met een coating aan de peritoneale zijde, waardoor de darm minder makkelijk verkleeft (bv Goretex, Parietex, Bard double layer etc.) gezien de kosten liggen deze matten in het algemeen niet op de plank.

 

Laparoscopische littekenbreuk/ navelbreuk correctie:

 

De laparoscopische correctie heeft theoretisch een aantal voordelen. Naast het minimaal invasieve karakter, wordt de mat aan de goede kant van de fascie gelegd, intraperitoneaal zonder ter hoogte van de mat de huid te openen. Conform de sublay techniek moet de overlap van de mat tenminste 5 cm zijn, en dient de mat met enkele transfasciale (door de hele buikwand) hechtingen gefixeerd te worden. Aangezien de mat intraperitoneaal ligt, mag geen polypropyleen gebruikt worden (fistels!). PTFE, parietex en andere gecoate matten moeten late fistelvorming voorkomen.

Institutionele series rapporteren recidief percentages rond de 5%.

 

Techniek:

Antibiotica profylaxe. 30 graden video-optiek! Patient wordt in de Franch position op de korte beanbag gepositioneerd. Arm langs het lichaam afhankelijk van waar het team gaat staan. Introductie van de Tyco ballon trocar (Hasson) lateraal in de buik wand. Plaatsen van een 10 mm en 5 mm trocar onder direct zicht. Laparoscopisch vrijmaken van de breukpoort na repositie breukinhoud. Afmeten van mat (5 cm overlap). Opgerold inbrengen. Mbv de Gore naald tenminste 4 transfaciale PDS 3-0 hechtingen plaatsen om de mat goed te fixeren. Met steek openingen door de huid worden de geknoopte hechtingen op de fascie begraven. Fixeren van de rand van de mat met tackers aan de buikwand om omkrullen te voorkomen. Plaatsen van omentum ter hoogte van de mat.