IV.DE LOKALE EN REGIONALE BEHANDELING VAN HET OPERABEL MAMMA-CARCINOOM( T1-2 N 0-1 )

 

 

 

Voor de lokale behandeling van T1-2 N 0-1 mammacarcinoom zijn er twee opties: de mammasparende therapie

(MST) of de gemodificeerde radicale mastectomie (GRM). De keuze tussen deze twee behandelingen hangt af van een aantal factoren:

1. de wens van de patiŽnte

2. het te verwachten cosmetische resultaat van de MST

3. de kans op een lokaal recidief na MST: bij een te grote kans wordt een GRM geadviseerd.

 

 

1. Mammasparende therapie (MST)

Onder MST wordt verstaan: een ruime lokale excisie van de tumor, een okselstadiŽrende ingreep en radiotherapie van de mamma. Bij MST bestaat een iets grotere kans op lokaal recidief dan bij GRM, maar de overlevingskans is bij beide behandelingen gelijk. 1-7

Radiotherapie is een inherent onderdeel van MST; indien voor MST wordt gekozen mogen er geen contra-indicaties zijn voor radiotherapie. De meeste lokale recidieven na MST berusten op uitgroei van resttumor.8-10 De belangrijkste factor die de kans op lokaal recidief voorspelt is een tumorpositief snijvlak.11

 

 


 

2. Gemodificeerde Radicale Mastectomie (GRM)

Onder GRM wordt verstaan: ablatio mammae inclusief okselklierstadiŽrende ingreep (okselklierdissectie of schildwachtklier procedure).

Indien MST gecontra-indiceerd wordt geacht, en in geval van voorkeur van de patiŽnte voor mastectomie, is GRM de aangewezen behandeling. In Nederland is de gemodificeerde Patey-Madden amputatie de meest gangbare chirurgische techniek.

 

 

3. Locoregionale radiotherapie na GRM

Het doel van postoperatieve radiotherapie is om bij patiŽnten met een grote kans op locoregionaal recidief die kans te doen verminderen. Er is dan ook een winst in overleving te verwachten.21-23 De meta-analyse van studies naar het effect van postoperatieve radiotherapie toont een significante afname van het optreden van een locoregionaal recidief met 2/3. Er werd echter, vooralsnog, geen relevant significant effect op de overleving gevonden.7 Er was oversterfte aan cardiale oorzaken in de groep van bestraalde patiŽnten. Er dient, echter, op gewezen te worden dat de meta-analyse studies bevat uit de tijd dat radiotherapieapparatuur en -technieken gebruikt werden waarbij hoge doses op longen en hart gegeven werden.

 


   

4. Primaire en secundaire mammareconstructie

  

 

 

 

 

 

 5. Diagnostiek (de ĎSchildwachtklierí procedure) en behandeling van de regionale klierstations

Behandeling van de okselklieren heeft als doel:

-††††††† een optimale regionale tumorcontrole

-††††††† een verbeterde overleving

-††††††† het verkrijgen van prognostische informatie

Deze doelen worden optimaal bereikt door een complete okselklierdissectie (OKD). De OKD kan echter aanleiding geven tot morbiditeit, waarbij pijnklachten, dysesthesie, functiebeperking van het schoudergewricht en lymfoedeem van de arm de ernstigste zijn. Het is duidelijk dat een OKD bij een negatieve okselklierstatus geen toegevoegde waarde heeft en uitsluitend kan leiden tot morbiditeit. Daarom is er gezocht naar alternatieve mogelijkheden voor de OKD. Niet-invasieve methoden blijken niet betrouwbaar om de okselklierstatus te voorspellen. Als alternatief worden toegepast:

-†††††† de schildwachtklier (SWK) procedure. Doel hiervan is, met een weinig belastende ingreep, patiŽnten te selecteren met okselkliermetastasen, zodat OKD selectief kan worden uitgevoerd.

-†††††† primaire radiotherapie van de oksel

-†††††† wait-and-see. Voor deze optie kan worden gekozen indien de kans op lymfkliermetastasen minder dan 5% is.

 

 

De okselklierdissectie (OKD) was kort geleden nog een inherent onderdeel van de behandeling van T1-2 N0-1 mammacarcinoom. Door dissectie van vetweefsel met klieren van niveau I en II wordt een recidiefpercentage van minder dan 3% bereikt.32 Dat percentage stijgt als alleen sampling wordt toegepast. Belangrijke parameters voor de prognose quoad vitam zijn de okselklier-status (positief of negatief), het aantal positieve klieren (1-3, 4 of meer), en de okseltop.33†† Dit heeft zijn weerslag gekregen in de nieuwe UICC TNM-classificatie (zie bijlage 1).Deze informatie wordt gebruikt voor de indicatiestelling tot postoperatieve therapie.

De OKD kan morbiditeit geven. De exacte incidentie van de verschillende complicaties is niet duidelijk, omdat deze na lange tijd kunnen optreden, soms een subjectief, moeilijk meetbaar karakter hebben en omdat er weinig prospectief systematisch onderzoek naar verricht is. Verschillende studies vermelden een frequentie van tenminste 16% voor elk van de meest voorkomende klachten, namelijk bewegingsbeperking van de schouder, krachtsverlies, sensibiliteitsstoornissen (inclusief neuropathische pijn ten gevolge van beschadiging van de nervus intercosto- brachialis) en lymfoedeem van de arm.34-37

 

De Schildwachtklier procedure (SWK) is een in Nederland geaccepteerd alternatief voor okselstagering. De methode is in verschillende fase I en II studies getoetst. Er zijn nog geen resultaten bekend vangerandomiseerde fase III studies waarin OKD en SWK vergeleken zijn. De verschillende studies tonen dat met de nodige ervaring in meer dan 90% van de gevallen een SWK gevonden kan worden, en dat de betrouwbaarheid wat de voorspelling van de okselklierstatus betreft gemiddeld 95% (range 84-100%) is.38 De beste resultaten worden verkregen indien er gebruik wordt gemaakt van de combinatie pre-operatieve lymfoscintigrafie met radiocolloÔd en peroperatieve injectie met Patent Blue.

De SWK-procedure is uitgebreid getest bij patiŽnten met een aangetoond infiltrerend mammacarcinoom met een klinisch negatieve oksel. Het kan nuttig zijn om patiŽnten voor de SWK procedure te selecteren door

okselstadiŽring met behulp van echografie van de oksel en echogeleide cytologische puncties.39 Ervaring met de SWK-procedure in tumoren groter dan 5 cm is beperkt en er zijn aanwijzingen voor vermindering van de betrouwbaarheid bij grote T2 tumoren.40De betrouwbaarheid is ook minder indien door recente chirurgie in het tumorgebied of de oksel de lymfeafvloed (mogelijk) is verstoord. Er zijn geen literatuurgegevens over de mogelijke bijwerkingen van radiocolloÔd en Patent Blue toegediend in het kader van de SWK procedure bij zwangere patiŽnten of lacterende patiŽnten. De ervaring leert dat de risicoís bij gebruik van colloÔd zeer laag zijn. Gezien het minimale transport vanuit de injectieplaats en het gedrag van de tracer zal passage via de placenta nihil zijn. Anafylactische reacties zijn beschreven na toediening van Patent Blue41; gebruik daarvan wordt daarom ontraden bij zwangerschap.

Ook bij een zeer geringe hoeveelheid tumor in de SWK en zelfs bij uitsluitend na immunohistochemische technieken zichtbaar gemaakte tumorcellen, is - nadat een okselklierdissectie is verricht - de kans op het detecteren van meer tumorpositieve axillaire klieren > 5%.42 Lokale behandeling van de oksel is daarom bij elke vorm van metastasering in de SWK geadviseerd, dus ook bij een micrometastase (< 2 mm).43

Primaire radiotherapie blijkt bij een klinisch negatieve oksel tot lage recidief percentages te leiden, vergelijkbaar met die na OKD. Bijwerkingen, met name schouderfunctie beperking en lymfoedeem van de arm treden op in een percentage dat kleiner lijkt dan dat na OKD.44-47   Hiervoor kan gekozen worden indien de okselstatus geen invloed heeft op de verdere beleidskeuzen of in het kader van de lopende EORTC trial (AMAROS) waarin bij aangetoonde axillaire metastasering in de schildwachtklier, gerandomiseerd wordt tussen OKD en primaire radiotherapie van de axilla.

 

Primaire radiotherapie blijkt bij een klinisch negatieve oksel tot lage recidief percentages te leiden, vergelijkbaar met die na OKD. Bijwerkingen, met name schouderfunctie beperking en lymfoedeem van de arm treden op in een percentage dat kleiner lijkt dan dat na OKD.44-47 Hiervoor kan gekozen worden indien de okselstatus geen invloed heeft op de verdere beleidskeuzen of in het kader van de lopende EORTC trial (AMAROS) waarin bij aangetoonde axillaire metastasering in de schildwachtklier, gerandomiseerd wordt tussen OKD en primaire radiotherapie van de axilla.

 


 

6. Okselkliermetastasering zonder aangetoonde primaire mammatumor

Door verbeterde beeldvormingstechnieken is dit een zeldzame situatie geworden. De primaire tumor kan met behulp van MRI in Ī70% van de gevallen worden opgespoord.53

Als de ipsilaterale mamma niet behandeld wordt, wordt er in de follow-up bij ongeveer 50% tumor symptomatisch.54In GRM preparaten van de ipsilaterale mamma wordt in ongeveer 70% van de gevallen carcinoom gevonden.55Op basis van deze getallen wordt behandeling van de ipsilaterale mamma geadviseerd. Primaire radiotherapie kan een alternatief zijn voor chirurgie. 55

Omdat de prognose vergelijkbaar is met die van stadium II N+ patiŽnten worden dezelfde indicaties voor adjuvante behandeling gehanteerd150 (zie hoofdstuk IV).

 


 

7. Mammacarcinoom bij de man

Ongeveer 1% van alle mammacarcinomen komt voor bij de man. Gepredisponeerd zijn mannen met het syndroom van Klinefelter, dragers van erfelijke aanleg, en mannen met een mutatie in androgeen receptoren (partiŽle androgeen receptor ongevoeligheid).56-59

Het mammacarcinoom bij de man wordt behandeld met een GRM (inclusief okselstadiŽring). Voor mannen gelden ook dezelfde indicaties voor postoperatieve bestraling.

 


 

8. Fysiotherapie

 


 

9. Psychosociale aspecten

 

Conclusies:

 

 

Niveau 1

A174

Bij een aanzienlijk deel van de patiŽnten treden negatieve emotionele gevolgen van de ziekte en de

behandeling op. Eťn a twee jaar na de diagnose rapporteren 20-30% van de patiŽnten psychische klachten.

Niveau 1

A175 C76

De meeste patiŽnten met borstkanker willen veel informatie ontvangen; bij voorkeur van de arts en/of

verpleegkundige; de voorlichting moet worden ondersteund met voorlichtingsmaterialen.

Niveau 3

C77

Een aanzienlijk deel van de patiŽnten met borstkanker wil meebeslissen over behandelingen.

Niveau 3

C78

Het is aangetoond dat goede communicatie met borstkankerpatiŽnten leidt tot minder angst en

depressie.

Niveau 3

B79

Beslissingsondersteuning over de keuze mammasparende behandeling of borstamputatie wordt

positief gewaardeerd en verbetert de patiŽntentevredenheid en de kwaliteit van leven van patiŽnten.

 

Niveau 1

A180,81

Het is aangetoond dat psychologische interventies voor mensen met kanker effect hebben op Ďkwaliteit

van levení maten (stemming, psychologische problemen, omgaan met de ziekte, zelfwaardering, gevoel van controle, relaties).

 

Niveau 2

B82-85

Deelname aan een sociale steungroep/lotgenotencontact kan een belangrijke bron van steun en

informatie voor de patiŽnt betekenen. Er is echter nog weinig onderzoek verricht om wetenschappelijk

gefundeerde uitspraken te doen over het belang hiervan.

 

 

 

 

10. Bestraling tijdens zwangerschap

 

 


 

 

Referenties

1.†††† Sarrazin D, Le M, Rouesse J, Contesso J, Petit JY, Lacour J et al. Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer tumors with macroscopic diameter of 20 millimetres or less. The experience of the Institut Gustave-Roussy, Cancer 1984; 53: 1209-13.

2.†††† Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: longterm results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990; 26: 668-70.

3.†††† Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989; 320: 822-8.

4.†††† Straus K, Lichter A, Lippman M, Danforth D, Swain S, Cowan K et al. Results of the National Cancer Institute early breast cancer trial. J Natl Cancer Inst Monogr 1992; 11: 15-8.

5.†††† Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D et al. Long-term results of a randomised trial comparing breast conserving therapy with mastectomy: EORTC 10801 trial. J Natl Can Inst 2000; 92: 1143-50.

6.†††† Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axelsson CK, Andersen KW et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr 1992; 11: 19-25.

7.†††† Early Breast Cancer Trialistsí Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355: 1757-70.

8.†††† Bartelink H, Horiot J-C, Poortmans PM, Struikmans H, Van den Bogaert W, Barillot I et al. Recurrence rate after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with of without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345: 1378-87.

9.†††† Kurtz J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Jacquemier J, Pietra JC et al. Local recurrence after breast conservative surgery and radiotherapy: frequency, time course, and prognosis. Cancer 1989; 63: 1912-7.

10.Voogd AC, van Tienhoven G, Peterse HL, Crommelin MA, Rutgers EJ, Velde CJ van de et al. Local recurrence after breast conserving treatment for early stage breast cancer; detection, treatment and outcome in 266 patients. Cancer 1999; 85: 437-46.

11.Park C, Mitsumori M, Noxon A, Recht A, Connolly J, Gelman R et al. Outcome at 8 years after breast conserving surgery and radiation therapy for invasive carcinoma: influence of margins and systemic adjuvant therapy. J Clin Oncol 2000; 18: 1668-775.

12.Vrieling C, Collette L, Fourquet A, Hoogenraad WJ, Horiot JC, Jager JJ et al. The influence of the boost in breast-conserving therapy on cosmetic outcome in the EORTC Ďboost versus no boostí trial. EORTC Radiotherapy and Breast Cancer Cooperative Groups. ††European Organization for Research and treatment of Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: 677-85.

13.Rochefordiere A de la, Abner A, Silver B, Vicini F, Recht A, Harris JR. Are cosmetic results following conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer dependent on technique? Int J Rad Oncol Biol Phys 1992; 23: 925-31

14.Borger J, Kemperman H, Hart A, Peterse H, van Dongen J, Bartelink H. Risk factors in breast conservation therapy. J Clin Onc 1994; 12: 653-60.

15.Elkhuizen PHM, van de Vijver MJ, Hermans J, Zonderland HM, van de Velde CJH, Leer JWH. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breastcancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 859-67.

16.Rochefordiere A de la, Asselain B, Campana G, Scholl SM, Fenton J, Vilcoq JR et al. Age as prognostic factor in premenopausal breast carcinoma. Lancet 1993; 341: 1039-43

17.Brekelmans CT, Voogd AC, Botke G, van Geel BN, Rodrigus P, Rutgers EJ et al. Family history of breast cancer and local recurrence after breast conservation therapy. Eur J Cancer 1999; 35: 620-6.

18.Robson M, Levin D, Federici M, Satagopan J, Bogolminy F, Heerdt A et al. Breast conservation therapy for invasive breast cancer in Ashkenazi women with BRCA gene founder mutations. JNCI 1999; 91: 2112-7

19.Haas JA, Schultz DJ, Peterson ME, Solin LJ. An analysis of age and family history on outcome after breast-conservation treatment: the university of Pennsylvania experience. Cancer J Sci Am 1998; 4: 308-15.

20.Harrold EV, Turner BC, Matloff ET, Pathare P, Beinfield M, McKahn C et al. Local recurrence in the conservatively treated breast cancer patient: a correlation with age and family history. Cancer J Sci Am 1998; 4: 302-7.

21.Ragaz J, Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli JJ, Basco VE et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997; 337: 956-62.

22.Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 1997; 337: 949-55.

23.Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M et al. Postoperative radiotherapy in high risk postmenopausal breast cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999; 353: 1641-8.

24.Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ, Cummings FJ et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 1999; 6: 1689-700.

25.Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robison DS, Estabrook A, Fine RE et al for the American Society of Clinical Oncology. Postmastectomy radiotherapy: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 5: 1539-69.

26.Jager JJ, Volovics L, Schouten LJ, de Jong JMA, Hupperets PSGJ, von Meyenfeldt MF et al. Locoregional recurrences after mastectomy in breast cancer: prognostic factors and implications for postoperative irradiation. Radiother Oncol 1999 50: 267-75.

27.Kroll SS, Ames F, Singletary SE, Schusterman MA. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynaecol Obstet 1991; 172: 17-20.

28.Johnson CH, van Heerden JA, Donahue JH, Kirk Martin J, Jackson IT, Ilstrup DM. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. Arch Surg 1998; 124: 819-23.

29.Georgiade GS, Riefkohl R, Cox E, McCarty KS, Seigler HF, Georgiade NG, Snowhite JC. Long-term clinical outcome of immediate reconstruction after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 415-20.

30.Contant CME, van Geel AN, van der Holt B, Griep C, Tjong Joe Wai R, Wiggers Th. Morbidity of immediate breast reconstruction (IBR) after mastectomy by a subpectorally placed silicone prosthesis : the adverse effect of radiotherapy. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 344-50.

31.Tran NV, Evans GRD, Kroll SS, Baldwin BJ, Miller MJ, Reece GP, Robb GL. Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 313-20.

32.National Institutes of Health Consensus Conference. Treatment of early stage breast cancer. JAMA 1991; 265-391.

33.Fisher B, Bauer M, Wickerham DL, Redmond CK, Fisher ER, Cruz AB et al. Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer: a NSABP update. Cancer 1983; 52: 1551-7.

34.Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992; 66: 136-8.

35.Lin P, Allison D, Wainstock J, Miller KD, Dooley WC, Friedman N et al. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients. J Clin Oncol 1993; 11: 1536.

36.Hladiuk M, Huchcroft S, Temple W, Schnurr BE. Arm function after axillary dissection for breast cancer. J Surg Oncol 1992; 50: 47-52.

37.Cairns W, Smith S, Bourne D, Sqair J, Philips DO, Chambers A. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83: 91-5.

38. Sandrucci S, Casalegno PS, Percivale P, Mistrangelo M, Bombardieri E, Bertoglio S. Sentinel lymph node mapping and biopsy for breast cancer: a review of the literature relative to 4791 procedures. Tumori 1999; 85:425-34.

39.De Kanter AY, van Eijck CH, van Geel AN, Kruijt RH, Henzen SC, Paul MA et al. Multicentre study of ultrasonographically guided axillary node biopsy in patients with breast cancer. Br J Surg 1999; 86:1459-62.

40.Veronesi U, Galimberti V, Zurrida S, Pigatto F, Veronesi P, Robertson C et al. Sentinel node biopsy as an indicator for axillary dissection in early breast cancer. Eur J Cancer 2001; 37: 454-8.

41.Woltsche-Kahr I, Komericki P, Kranke B, Brabek E, Horn M, Schuller-Petrovic S, Richtig E, Aberer W. Anaphylactic shock following peritumoral injection of patent blue in sentinel lymph node biopsy procedure. Eur J Surg Oncol. 2000 Apr;26(3):313-4

42.Rampaul RS, Miremadi A, Pinder SE, Lee A, Ellis IO. Pathological validation and significance of micrometastases in sentinel nodes in primary breast cancer. Breast Canc Res 2001; 3: 113-6.

43.Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Bilchik A, Giuliano AE. Do all patients with sentinel node metastasis from breast carcinoma need complete axillary node dissection? Ann Surg 1999; 229:536-41.

44.Fisher B, Redmond C, Fisher ER. Ten-years results of a randomised clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Eng J Med 1985; 312: 674-81.

45.Cabanes P, Salmon R, Vilcoq J, Durand JC, Fourquet A, Gautier C et al. Value of axillary dissection in addition to lumpectomy and radiotherapy in early breast cancer. Lancet 1992; 339: 1245-8.

46.El Greco C, Orecchia R, Valesi MG et al. Randomised clinical trial on the role of axillary radiotherapy in breast conservative management without axillary dissection. Int J Rad Oncol Biol Phys 1998; 42: 250 (abstract).

47.Seidman JD, Schnaper LA, Aisner SC. Relationship of size of the invasive component of the primary breast cancer to axillary lymph node metastasis. Cancer 1995; 75: 65-71.

48.Blichert-Toft M. Axillary surgery in breast cancer management-background, incidence and extent of nodal spread, extent of surgery and accurate axillary staging, surgical procedures. Acta Oncol 2000; 39: 269-75.

49.Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival--a Bayesian meta-analysis. Ann Surg Oncol 1999; 6:109-116.

50.Giuliano AE, Jones RC, Brennan, Statman R. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 2345-9.

51.Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, van Diest PJ, Boom RP, Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998; 186: 275-83.

52.Turner RR, Chu KU, Qi K, Botnick LE, Hansen NM, Glass EC et al. Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node. Cancer 2000; 89: 574-81.

53.Brenner RJ, Rothman BJ. Detection of primary breast cancer in women with known adenocarcinoma metastatic to the axilla; use of MRI after negative clinical and mammographic examination. J Magn Res Imag 1997; 7: 1153-8.

54.Merson M, Andreola S, Galimberti V et al. Breast carcinoma presenting as axillary metastases without evidence of a primary tumor. Cancer 1992; 70: 504.

55.Fourquet A, de la Rochefordiere A, Campana A. Occult primary cancer with axillary metastsasis. In: Harris JR. Diseases of the breast. Lippincott 2000; 703-707

56.Jepson AS, Fentiman IS. Male breast cancer. Int J Clin Pract 1998; 52: 571-6.

57.Margaria E, Chiusa L, Ferrari L, Dal Canton O, Pich A. Therapy and survival in male breast carcinoma: A retrospective analysis of 50 cases. Oncol Rep 2000; 7: 1035-9.

58.Goss PE, Reid C, Pintilie M, Lim R, Miller N. Male breast carcinoma; a review of 229 patients who presented to the Princess Margaret Hospital during 40 years: 1955-1996. Cancer 1999; 85: 629-39.

59.Ravardi-Kashani F, Hayers TG. Male breast cancer: a review of the literature. Eur J Cancer 1998; 34: 1341-7.

60.Wingate L. Efficacy of physical therapy for patients who have undergone mastectomies. Physical Therapy 1985; 65: 896-900.

61.Wingate L, Croghan I, Natarajan N, Michalek AM, Jordan C. Rehabilitation of the mastectomy patient: a randomized, blind, prospective study. Arch Phys Med Rehab 1989; 21-4.

62.Schultz I, Barholm M, Grondal S. Delayed shoulder exercises in reducing seroma frequency after modified radical mastectomy: a prospective randomized study. Ann Surg Oncol 1997; 293-7.

63.Schinkelshoek M, Guinee N, Hohner S, Zandveld C, Wagenaar RC. Vroege versus late start van fysiotherapie na een mammaprocedure met okselklierdissectie. Research synthese en landelijke enquete. Ned T Fysiother 1998; 108: 120-7.

64.Petrek JA, Peters MM, Nori S, Knauer C, Kinne DW, Rogatko A. Axillary lymphadenectomy. A prospective, randomized trial of 13 factors influencing drainage, including early or delayed arm mobilization. Arch Surg 1990; 3: 378-82.

65.Lotze MT, Duncan RPT, Gerber LH, Woltering EA, Rosenberg SA. Early versus delayed shoulder motion following axillary dissection: A randomized prospective study. Ann Surg 1981; 193: 288-95.

66.Dawson I, Stam L, Heslinga JL, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomized prospective clinical trial. Brit J Surg 1989; 76: 311-2.

67.Pollard R, Callum KG, Altman DG, Bates T. Shoulder movement following mastectomy. Clin Oncol 1976; 2: 343-9.

68.Jansen R, van Geel A, de Groot H, Rottier A, Olthuis G, van Putten W. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection Am J Surg 1990; 160: 481-4.

69.Flew TJ. Wound drainage following radical mastectomy: The effect of restriction of shoulder movement. Brit J Surg 1979; 66: 302-5.

70.Van der Horst ChMAM, Kenter JAL, de Jong MT, Keeman JN. Shoulder function following early mobilization of the shoulder after mastectomy and axillary dissection. Neth J Surg 1985; 37: 105-7.

71.Harten WH van, Noort O van, Warmerdam R, Hendrick H, Seidel assessment of Rehabilitation Needs in Cancer Patients. International Journal of Rehabilitatin Research. 1998; 21: 247-57.

72.Harten WH van, Streppel KRM, Gijsen BCM, Lunter SM. Revalidatie van kankerpatiŽnten. Medisch Contact 1999; 54: 1325-7.

73.Koppejan-Rensenbrink AG, Heemskerk P. Herstel & Balans. Een nieuw concept voor nazorgprogrammas voor kankerpatiŽnten. Medisch contact 1999; 46:1459-60.

74.Irvine D, Brown B, Crooks D, Roberts J, Browne G. Psychosocial adjustment in women with breast cancer. Cancer 1991; 67: 1097-117.

75.Rees CE, Bath PA. The information needs and source preferences of women with breast cancer and their family members: a review of the literature between 1988 and 1998. J Advanced Nursing 2000; 31: 833-41.

76.Bilodeau BA, Degner LF. Information needs, sources of information, and decisional roles in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1996; 23: 691-6.

77.Degner LF, Kristjanson LJ, Bowman D, Sloan JA, Carriere KC, OíNeil J et al. Information needs and decisional preferences in women with breast cancer. JAMA 1997; 277: 1485-92.

78.Fallowfield LJ, Hall A, Maguire P, Baum, M. Psychological outcome of differential treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ 1990; 301: 575-80.

79.Molenaar S, Sprangers MAG, Rutgers EJT, Luiten EJT, Mulder J, Bossuyt PMM, et al. Decision support for patients with early stage breast cancer: effects of an interactive breast cancer CDROM on treatment decision, satisfaction and quality of life. J Clin Oncol 2001; 19: 1676-87.

80.Trijsburg RW, van Knippenberg FC, Rijpma SE. Effects of psychological treatment on cancer patients: a critical review. Psychosomatic Medicine1992; 54: 489-517.

81.Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: A meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology 1995; 14: 101-8.

82.Borne HW van de, Pruyn JFA. Lotgenotencontact bij kanker. Assen: Van Gorcum, 1985.

83.Cunningham AJ, Tocco EK. A randomized trial of group psychoeducational therapy for cancer patients. Patient Education and Counseling 1989; 14: 101-14.

84.Samarel N, Fawcett J, Tulman L. Effect of support groups with coaching on adaptation to early stage breast cancer. Research in Nursing & Health 1997; 20: 15-26.

85.Helgeson VS, Cohen S, Schulz R, Yasko J. Education and peer discussion group interventions and adjustment to breast cancer. Archives of General Psychiatry 1999; 56: 340-7.

86.ICRP, Publication 84. Pregnancy and Medical Radiation, Pergamon Press; 2000; 1.

87.Van der Giessen PH. Measurement of the peripheral dose for the tangential breast treatment technique with C0-60 gamma radiation and high energy X- rays. Radiother Oncol 1997; 42: 257-64.